Rheumatoide Arthritis ist, zumindest für Nichtrheumatologen, gerade am Anfang nicht immer leicht zu diagnostizieren, denn die so genannten ACR-Kriterien, die in all den Lehrbüchern stehen, wurden nur für Studien gemacht und nicht für die Frühdiagnostik. So ist bei vielen PatientInnen, wenn nicht bei der überwiegenden Mehrzahl, am Beginn der Erkrankung kein Rheumafaktor im Blut nachweisbar und in den ersten Wochen ist auch keine Gelenkszerstörung im Röntgen sichtbar. Diese PatientInnen haben aber dennoch eine Frühform einer rheumatoiden Arthritis.

Für die Frühdiagnostik sind folgende Punkte wesentlich:

• Ein negativer Rheumafaktor bedeutet nicht, dass keine rheumatoide Arthritis besteht.

• Jeder Patient/jede Patientin, der/die zumindest ein geschwollenes Gelenk hat, kann eine rheumatoide Arthritis haben. Die genaue Diagnose sollte von einem Rheumatologen abgeklärt werden.

• Morgensteifigkeit kann (länger als eine halbe Stunde) auch ein Hinweis auf eine rheumatoide Arthritis sein.

• Druckschmerz in den Fingergrundgelenken, den Metacarpophalgelenken, beim Zusammendrücken wie bei einem Händedruck.

Im Volksmund und leider auch in der Volksseele glaubt man, dass Rheuma nichts Eiliges sei, d. h. PatientInnen nehmen ein nichtsteroidales Antirheumatikum, durch die entzündungshemmende und schmerzlindernde Wirkung geht es ihnen etwas besser, aber noch nicht ganz gut. So vergehen Wochen und Monate, dann treten immer noch Schwellungen auf und sie lassen sich Cortison geben, damit geht es ihnen natürlich deutlich besser und so vergeht entscheidende, wertvolle Zeit.

Rheumatoide Arthritis ist in ihrer Frühform deutlich besser zu behandeln, als wenn erst beim Vorliegen der chronischen Form mit der Basistherapie begonnen wird. Hier soll keine Zeit mit Selbstversuchen vergeudet werden. Die Patienten sollen beim ersten Verdacht auf rheumatoide Arthritis an einen Rheumatologen überwiesen werden, der die Frühform diagnostizieren kann und mit der Basistherapie beginnt.

Bildgebende Verfahren

Es gibt, abseits von Rheumafaktor und Röntgen, neue Methoden eine rheumatoide Arthritis zu diagnostizieren: Die Magnetresonanztomografie mit Kontrastmittel in den betroffenen Gelenken und/oder einen hoch auflösenden Gelenksultraschall, teilweise auch mit Kontrastmittel. Damit kann man die Gelenksentzündung, die beim Tasten nicht da ist, auch objektivieren.

Neuer Rheumafaktor

Ein weiterer Parameter, der sich durchgesetzt hat, ist ein neuer Rheumafaktor, die so genannten Antikörper gegen citrullinierte Peptide oder Anti-CCP-Antikörper, die bei vielen Patienten, die Rheumafaktor negativ sind, aber eine rheumatoide Arthritis haben, schon am Anfang vorkommen. Wichtig ist dabei, dass man z. B. die Magnetresonanztomografie bei einem MR-Institut macht, das Erfahrung hat und auch über das notwendige technische Equipment verfügt um diese Untersuchung ordnungsgemäß durchzuführen.

Basistherapie

Nach der Diagnosefindung ist eine sofortige Therapie mit Immunmodulierenden Basistherapie, so genannten DMARDs (Disease Modifying Antirheumatic Drugs), vorzunehmen. Den Goldstandard als Mittel der ersten Wahl stellt Methotrexat (MTX) dar. Der Vorteil der Therapie mit MTX ist, dass man sehr rasch auf die Zieldosis von 25 bis 30 mg einmal pro Woche hinauf titrieren kann. Dabei ist es wichtig gleichzeitig laufende Laborkontrollen durchzuführen, um potentielle Nebenwirkungen rechtzeitig zu erfassen. Es ist allerdings festzuhalten, dass es nur bei ca. 40 Prozent der Patienten zu einer Besserung kommt und nur bei 15 Prozent der Patienten eine Remission der Krankheit eintritt. Der nahezu krankheitsfreie Zustand der Remission ist vor allem bei jungen Patienten unbedingt anzustreben.

Tritt nach drei Monaten hoch dosierter Methotrexattherapie kein Behandlungserfolg ein, kann man ein weiteres Basistherapeutikum kombinieren oder auf die nächste Stufe der Behandlung wechseln, d. h. Methotrexat plus einen TNF-Blocker. Faktoren, die in diese Entscheidung mit einbezogen werden sollten, sind das Alter des Patienten, die Anzahl der geschwollenen Gelenke, bestehende Risikofaktoren etc. Es geht um die Frage: Muss die Gelenkszerstörung rasch aufgehalten werden, damit eine 20-jährige Frau ihre Gelenke auch in fünf bis zehn Jahren benützen kann? So wird man beispielsweise bei einer jungen Frau, die Rheumafaktor positiv ist und die - trotz 30 mg Methotrexat - acht geschwollene Gelenke hat, auf Methotrexat plus einen TNF-Blocker umsteigen, da in diesem Fall das Risiko sehr hoch ist. Eine 85-jährige Patientin, der es trotz zweier geschwollener Gelenke gut geht, wird man wahrscheinlich mit Methotrexat und einem anderen Basistherapeutikum behandeln.

Zeit bis zum Eintritt der Wirkung einer Basistherapie

In der Zeit bis zum Wirkeintritt von Methotrexat kann Cortison dazu gegeben werden. Cortison gilt hier auch als Basistherapeutikum, weil es rasch gegen die Entzündung wirkt. Natürlich sollte es nicht über mehrere Monate gegeben werden.

TNF-Blocker:

Derzeit gibt es auf dem Markt drei TNF-Blocker, bald werden zwei weitere dazu kommen.

• Infliximab (Remicade^®): Es wird als Infusion direkt in die Vene gegeben. Man gibt es zum Zeitpunkt Null, nach zwei Wochen und nach 6 Wochen.
• Etanercept (Enbrel^®): Ist ein TNF-? Blocker und wird von den PatientInnenen selbst einmal in der Woche subkutan gespritzt.
• Adalimumab (Humira^®): Ist ein humaner Antikörper, den sich die PatientInnenen selbst alle 14 Tage subkutan spritzen.

Die Datenlage aller drei Medikamente ist vergleichbar. Allerdings liegt derzeit noch keine Head-to-Head-Studie vor.

Die Chance auf Methotrexat plus TNF-Blocker anzusprechen liegt bei ca. 50 Prozent, wenn sich die rheumatoide Arthritis noch in einem Frühstadium befindet. Bei fortgeschrittenen Formen sinkt diese Rate auf 20 bis 30 Prozent.

Für PatientInnen, die auf diese Therapieform nicht ansprechen, bestehen mehrere Therapieoptionen:

• Wechsel auf einen anderen TNF-Blocker
• Gabe des anderen Antikörpers Rituximab (MabThera^®), der auf die B-Zellen des spezifischen Immunsystems gerichtet ist. Hie gibt man zweimal 1000 mg als Infusion.

·      Gabe des Antikörpers Abatacept (Orencia^®), durch den die T-Zellproliferation und die Ausschüttung proinflammatorischer Zytokine gestoppt wird. Dieser Antikörper wird zum Zeitpunkt Null, nach zwei Wochen, nach 4 Wochen und dann alle 4 Wochen gegeben.

Welchen dieser drei Mechanismen besser ist, ist nicht geklärt, da es auch hier keine Head-to-Head-Studie gibt. Die Daten lassen darauf schließen, dass alle drei Medikamente gleich wirksam sind, d.h. die Chance von PatientInnen darauf anzusprechen liegt hier bei 25 Prozent. Der Vorteil für diese schwer kranken PatientInnen ist, dass alle drei Optionen in Frage kommen.

Demnächst wird noch eine weitere Option auf den Markt kommen: ein IL-6-Rezeptorblocker (Tocilizumab^®).

Wird heute ein Patient/eine Patientin mit Methotrexat oder einem TNF-Blocker oder einem Biological etc. behandelt, weiß man im Vorhinein nicht, ob er/sie ansprechen wird oder Nebenwirkungen hat, d. h. es muss bei jedem Patienten/jeder Patientin individuell getestet werden, worauf er/sie anspricht. Derzeit wird intensiv an einem Bluttest geforscht, mit dem man im Vorhinein testen kann, ob der Patient/die Patientin auf ein Medikament ansprechen wird und ob Nebenwirkungen auftreten werden.

Impfungen

Da PatientInnen, die an rheumatoider Arthritis erkrankt sind, sehr infektanfällig sind,  und sollten daher eine Reihe von Schutzimpfungen (vor allem Influenza- und Pneumokokkenimpfung) erhalten. Spätestens vor Beginn einer Therapie mit Biologicals, die v. a. in den ersten Behandlungsmonaten mit einer erhöhten Infektionsrate vergesellschaftet sein können, sollte der Impfschutz der Patienten überprüft werden.

Knochendichtemessung

Da viele PatientInnen mit rheumatoider Arthritis Cortison bekommen haben und auch die Krankheit selbst zu Osteoporose führt, sollten regelmäßig Knochendichtemessungen durchgeführt werden.

KHK-Risiko

Die Krankheit selbst und auch die Medikamente können die Arteriosklerose und damit das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen. Daher sollte eine Duplexuntersuchung der Halsgefäße sowie eine kardiologische Vorsorgeuntersuchung durchgeführt werden.

Evaluation

Ein wichtiger Faktor in der Therapie ist, dass der Krankheitszustand regelmäßig objektiviert wird: Untersuchung der betroffenen Gelenke (geschwollen?), Erfassung der Entzündungsparameter, Fragen nach dem subjektiven Befinden der PatientInnen, Einschätzung des Krankheitsverlaufes usw. Hier wird nach verschiedenen Scores wie dem DAS 28 (Desease Activity Score) oder dem CDAI (Clinical Disease Activity Index) vorgegangen. Anhand dieser Erfassung der Krankheitsaktivität muss man entscheiden, wie weiter vorgegangen werden soll.

Regelmäßige Kontrollen

Die MRT mit Kontrastmittel oder der hoch auflösende Ultraschall sollen regelmäßig wiederholt werden. Vor allem wenn es um die Frage geht: Muss die Therapie erweitert werden oder wenn es dem Patienten/der Patientin gut geht oder wenn er/sie in Remission kommt: können die Medikamente reduziert werden? Dies ist vor allem dann wichtig, wenn keine Schwellungen mehr vorliegen, da in diesem Fall noch immer eine Krankheitsaktivität vorliegen kann, die man im MRT sieht.

Es ist wichtig, dass die Therapie der rheumatoiden Arthritis immer auf den Langzeitverlauf ausgerichtet ist.

Wechsel in der Rheumatologie

In den letzten Jahren hat in der Rheumatologie ein großer Wechsel stattgefunden.

1)    Das Entscheidende ist ein früher Beginn der ärztlichen Interventionen: Frühe Therapie, noch frühere Diagnostik durch Rheumatologen, durch moderne Bildgebung, durch neue Apparate. Dort ist die Chance für die PatientInnen.

2)    Neue Daten zeigen, dass wenn bereits am Beginn der Krankheit die Kombination MTX plus ein TNF-Blocker gegeben wird, eine Chance besteht, die Krankheit in den Griff zu bekommen. Untersuchungen zeigen, dass bei vielen Patienten der TNF-Blocker sogar abgesetzt werden kann. Bei einigen Patienten konnten sogar alle Medikamente abgesetzt werden, obwohl sie eine echte rheumatoide Arthritis hatten.

Dieses neue, durch Daten belegte, Konzept beinhaltet eine völlige Abkehr vom bisherigen Schema: heutzutage werden die Biologicals nicht am Ende der Therapie sondern am Anfang eingesetzt, da hier die beste Chance besteht, die Patienten sogar zu heilen. Denn hätte man für den Patienten/jede Patientin ein Jahr frei um ein Biological einzusetzen, dann sollte man es im ersten Jahr einsetzen und nicht im letzten. Das ist ein völlig neuer Gedanke.

Leider machen die Kosten der breiten Anwendung der Biologicals einen Strich durch die Rechnung: diese Medikamente kosten bis zu 20,000 € pro Jahr.

NSAR:

NSAR sind vor allem am Anfang, wenn die PatientInnen Schwellungen und Schmerzen haben, ein sehr wichtiger Bestandteil der Therapie. Sie sind allerdings kein Ersatz für die Basistherapie weil sie die Krankheit per se nicht behandeln und insofern gefährlich sind, da es PatientInnen, denen es gut geht, meist an der Compliance mangelt. NSAR haben Nebenwirkungen, so können sie zu Magenulcera aber auch zu Blutungen in Dünn- und Dickdarm führen. Das kann man zum Teil mit Protonenpumpenhemmern in den Griff kriegen.

Weiters können sie die Nierenfunktion beeinträchtigen, zu Ödemen führen, den Blutdruck steigern usw. Diese Nebenwirkungen, wegen derer die Coxibe in Verruf geraten waren, liegen bei allen NSAR vor, d. h. es scheint ein Gruppeneffekt zu sein. Coxibe haben heute ihren Stellenwert bei Patienten, bei denen das Risiko für gastrointestinale Nebenwirkungen ein großes Problem ist.

Der große Vorteil der Coxibe ist, dass sie auch dort wirken, wo ein NSAR plus Protonenpumpenhemmer nicht wirken kann, nämlich im Dünn- und Dickdarm. Derzeit läuft eine große Studie zum Coxib Celebrex^®, in der die Frage geklärt werden soll: haben Coxibe gefährliche kardiovaskuläre Nebenwirkungen? Die Daten dieser Studie (PRECISION) werden für 2010 erwartet.

Abschließend wäre noch zu erwähnen, dass – was Gesamtösterreich betrifft – eine flächendeckende Versorgung mit Rheumatologen wünschenswert wäre und dass die Leistung der Rheumatologen auch dementsprechend von den Krankenkassen finanziert werden sollte, so dass der Beruf des Rheumatologen im niedergelassenen Bereich wieder attraktiv wird.

Prim. Univ.-Doz. Dr. Ludwig Erlacher

Abteilungsvorstand, 2. Medizinische Abteilung mit Rheumatologie, Osteologie und Akutgeriatrie

SMZ-Süd-Kaiser Franz Josef Spital, Kundratstraße 3, A-1100 Wien

Tel: +43-1-60191-2207, Fax; 01-60191-2209