Ösophagitis: Neue Therapien und Erkenntnisse

Die klassischen Befunde umfassen Sodbrennen und saures Aufstoßen, während Asthma, Thoraxschmerzen, Husten und Heiserkeit zu den eher atypischen Symptomen gehören. Gerade aber die extraösophagealen Manifestationen wie refluxassoziierte Laryngitis, Belastungsasthma und eventuell auch gewisse Formen der Lungenfibrose sollten nicht außer Acht gelassen werden.

Abbildung 1: ulcerierende Refluxösophagitis

Zu den Faktoren, die eine Entstehung einer Refluxösophagitis begünstigen, gehören eine Insuffizienz des unteren ösophagealen Sphinkters, sowie der damit einhergehende Reflux von saurem Mageninhalt. In seltenen Fällen kann auch der Reflux von Gallensäuren zu einer Schädigung des Plattenepithels und zu oft auf die Gabe von Protonenpumpeninhibitoren refraktären Beschwerden führen. Weiters findet sich auch ein Zusammenhang zwischen erhöhtem Body Mass Index und dem Vorhandensein einer Hiatushernie mit der Entstehung von Reflux.

Diagnose

Präsentiert sich ein junger Patient mit typischen Refluxbeschwerden wie Sodbrennen und ohne Warnsymptome wie Dsyphagie, Gewichtsverlust, etc. ist eine probatorische Therapie mit einem Protonenpumpen-Inhibitor (PPI) in Standarddosis für üblicherweise 14 Tage angezeigt. Ein promptes Ansprechen macht das Vorliegen von Refluxbeschwerden wahrscheinlich und erlaubt es vorerst auf eine Gastroskopie zu verzichten. Beim Persistieren der Beschwerden bzw. beim Auftreten von Warnsymptomen oder auch bei älteren Menschen sollte hingegen als primäre Untersuchung die Gastroskopie durchgeführt werden.

Das Ösophagusschluckröntgen ist zum Nachweis einer Refluxösophagitis nicht geeignet (es kann aber indirekte Hinweise, wie auf das Vorhandensein einer Hiatushernie, liefern), es ist aber bei Dysphagie zum Nachweis bzw. Ausschluss einer Stenose indiziert.

Im Rahmen der Endoskopie können nicht nur die typischen erosiven Veränderungen einer Speiseröhrenentzündung nachgewiesen werden, sondern auch das etwaige Vorliegen von Veränderungen chronischer Art wie des Barrettösophagus. Weiters findet sich beim Refluxpatienten häufig eine Hiatushernie, welche die Funktion des unteren Ösophagussphinkters beeinträchtigt. Routinemäßig wird beim Vorliegen von Veränderungen an der Ora serrata auch biopsiert, sodass für das Management zum Beispiel eines Barrettösophagus wichtige Informationen gewonnen werden können.

Ein Patient mit Refluxösophagitis sollte nicht routinemäßig zur 24h pH-Metrie überwiesen werden, bei der mit einer 5cm des oberhalb des unteren Ösophagussphinkters liegenden Sonde der saure Reflux gemessen wird. Von pathologischem Reflux spricht man, wenn der pH mehr als 5 Prozent der Messzeit unter 4 liegt. Ein eventueller galliger Reflux lässt sich mit speziellen Sonden nachweisen. Einsatz findet die pH-Metrie nur bei Patienten, die unter hochdosierter PPI Gabe nicht beschwerdefrei werden, bzw. wenn eine operative Therapie der Hernie mittels Fundoplicatio geplant ist.

Therapie

Allgemeinmaßnahmen können bereits zu einer Verbesserung der Beschwerden führen, ihre Umsetzung scheitert allerdings oft in der Praxis. Einen positiven Effekt haben unter anderem das Vermeiden von süßen Speisen, Alkohol sowie Fett, Gewichtsreduktion bei bestehender Adipositas, die Einnahme kleinerer Mahlzeiten und das Schlafen mit erhöhtem Oberkörper.

Der pH Wert des Mageninhaltes, der in die Speiseröhre zurückfließt, ist ein wesentlicher Faktor bei der Schädigung der Ösophagusschleimhaut, sodass eine effiziente Säurehemmung eine wirksame Therapie darstellt. Die Protonenpumpen-Inhibitoren haben sich dabei der älteren Substanzklasse der H2-Blocker als deutlich überlegen erwiesen. Letztere sollten heute keine Rolle mehr in der Therapie der Refluxösophagitis spielen. Gelingt es mit einem PPI in Standarddosierung nicht, die Beschwerden des Patienten zum Verschwinden zu bringen, werden mit höheren Dosierungen noch immer deutlich bessere Erfolge erzielt. Auch Patienten mit einer geringgradigen Refluxösophagitis profitieren von einer Behandlung mit einem PPI, auch bei diesem Patientenkollektiv kommt es im Vergleich zur Therapie mit einem H2-Blocker zu verminderter Symptomatik.

Rezente Arbeiten zeigen, dass die Säurehemmung mit Medikamenten wie Pantoprazol, Esomeprazol, oder Lansoprazol auch langfristig (d. h. über einen Zeitraum von bis zu 10 Jahren und mehr) von den Patienten gut vertragen wird. Therapieversager treten eher am Anfang der Behandlung mit Protonenpumpeninhibitoren auf.

Bei der unkomplizierten Refluxösophagitis ohne Barrettschleimhaut kann je nach Schweregrad nach ein bis drei Monaten zu einer Verschreibung des PPI als Bedarfsmedikation übergegangen werden. Sollten dabei mehr als zweimal pro Woche Beschwerden auftreten, ist eine Erhaltungstherapie mit der halben Standarddosis indiziert. Es ist aber bekannt, dass es nach dem Absetzen der Säurehemmung immer wieder zu Rezidiven kommt, die aber üblicherweise nur einer „on-demand“ Therapie bedürfen.

Eine weitere Gruppe von Medikamenten, die eine gewisse Zeit eine Rolle in der Therapie der Refluxösophagitis spielten, sind Prokinetika wie zum Beispiel Cisaprid. Die im Vergleich zu den PPI deutlich geringere Wirkung auf den Verlauf der Entzündung und die Möglichkeit von kardialen Nebenwirkungen (Rhythmusstörungen) haben dazu geführt, dass diese Substanz mittlerweile vom Markt genommen wurde.

Ebenfalls enttäuschend sind die Erfahrungen mit mukoprotektiven Substanzen wie Sucralfat, in der Literatur zeigen sich keine positiven Wirkungen auf das Abheilen erosiver Veränderungen bei Reflux.

Zur chirurgischen Behandlung der Refluxösophagitis stehen heute vor allem die Fundoplikatio nach Nissen oder Toupet (konventionell oder laparoskopisch) zur Verfügung. Kurzfristig liegen die Erfolgsraten der verschiedenen Methoden bei ca. 85 Prozent. Beide Methoden haben aber einen positiven Effekt auf die Lebensqualität der Patientinnen, die sich postoperativ der eines Normalkollektives annähert. Trotzdem ist die chirurgische Therapie nur bei einem Bruchteil der Patienten indiziert.

Einen neuen Ansatz zur interventionellen Behandlung der Refluxösophagitis stellten einige Zeit lang eine Reihe von endoskopischen Verfahren dar. Die zu den diversen Verfahren vorliegenden Studien lassen aber keine Empfehlung zu, Patienten routinemäßig damit zu behandeln. Viele dieser in den letzten Jahren recht häufig durchgeführten Verfahren wie die „Stretta Procedure“ oder die Injektion von Polymeren in den distalen Ösophagus sind heute bereits wieder obsolet und werden auch nicht mehr angeboten.

Besteht eine entzündliche Stenose als Komplikation einer Refluxösophagitis, liegt die Therapie der Wahl in der endoskopischen Dilatation mittels Savary Bougie oder Ballondilatator. Die Endosonographie dient hier als ergänzende diagnostische Methode zum Ausschluss einer malignen Striktur.

Barrettösophagus und Barrettkarzinom

Der Barrettösophagus ist aufgrund seiner Assoziation mit dem Adenokarzinom der Speiseröhre die schwerwiegendste Komplikation der Refluxösophagitis. Ungefähr 10 Prozent der Refluxpatienten entwickeln einen Barrettösophagus im Laufe ihrer Erkrankung. Dabei kommt es durch das Zurückfließen von Magensäure bzw. Galle zum Auftreten von intestinaler Metaplasie. Die Gefahr liegt in der Entwicklung von dysplastischen (nach der aktuellen WHO Klassifikation intraepitheliale Neoplasie genannt) Zellen und dem damit einhergehenden erhöhten Risiko ein Adenokarzinom zu entwickeln. Dieses Risiko ist in den letzten Jahren im Steigen begriffen, allerdings ist die Datenlage über die Inzidenz kontroversiell. Metaanalysen ergaben, dass die Karzinomgefahr in kleinen Studien überschätzt wird; das jährliche Risiko an einem Barrettkarzinom zu erkranken scheint bei ca. 0,5 Prozent zu liegen. Zu beachten ist, dass bei florider Refluxösophagitis die Diagnose von intraepithelialer Neoplasie schwierig sein kann. Der Patient sollte unter Therapie mit einem PPI re-gastroskopiert werden, um eine verlässliche Aussage über das Vorhandensein von dysplastischer Schleimhaut treffen zu können.

 Abbildung 2: Barrettösophagus

In der Allgemeinpraxis liegt die Bedeutung des Barrettösophagus vor allem darin, dass die Patienten beunruhigt sind und über das tatsächliche, niedrige Risiko an einem Karzinom zu erkranken informiert werden müssen.

Klinisch-endoskopisch unterscheidet man zwischen dem so genannten „short-segment“ und dem klassischen „long-segment“ Barrettösophagus. Ersterer wird als Barrett von unter 3cm Länge definiert. Probleme bereitet vor allem die histopathologische Unterscheidung zwischen intestinaler Metaplasie der Cardiaschleimhaut und intestinaler Metaplasie (= Barrettschleimhaut) des distalen Ösopghagus. Intestinale Metaplasie an der Cardia bedarf keiner Überwachung, während Barrettmukosa aufgrund der Karzinomgefahr endoskopisch überwacht werden muss.

 Abbildung 3: Barrettfrühkarzinom

Eine verbesserte Diagnostik von Barrettschleimhaut erhofft man sich in den letzten Jahren durch die Chromoendoskopie. Farbstoffe wie Methylenblau oder Indigokarmin werden im Rahmen der Gastroskopie auf die Ösophagusschleimhaut gesprüht. Diese Verfahren werden aber heute zunehmend wieder verlassen. Alternativ kann man handelsüblichen Essig auf die Schleimhaut aufsprühen. Diese Methode führt zu einer deutlicheren Darstellung der Schleimhautstrukturen und erlaubt es, die diagnostische Ausbeute bei der Entdeckung von primär nicht sichtbarer intraepithelialen Neoplasien zu erhöhen. Die Applizierung der Farbstoffe mittels Sprühkatheter ist technisch einfach, sie führt allerdings zur Verlängerung der Untersuchungsdauer.

Viel versprechend ist in diesem Zusammenhang die Einführung neuer technologischer Verfahren wie des hochauflösenden Fernsehens (HDTV) und von Bildmanipulationen wie des so genannten „Narrow Band Imagings“. Dabei wird durch den Einsatz einer speziellen Lichtquelle und durch schmalbandige Farbfilter ein kontrastreiches Bild der Schleimhautstruktur erzielt. Dadurch erhofft man sich eine präzisere Lokalisation von vermutlich dysplastischen Arealen.

Zur Überwachung des Barrettösophagus ohne intraepitheliale Neoplasie wird zurzeit eine Endoskopie mit Quadrantenbiopsien alle 2cm in zweijährigen Abständen empfohlen (Seattle Protokoll). Im Falle von dysplastischen Veränderungen sollten die Untersuchungen in kürzeren Intervallen erfolgen. Hierzu existiert eine interessante Publikation aus den Vereinigten Staaten, die Aufschlüsse über die Umsetzung dieser Richtlinien in die Praxis gibt. Demnach wurden zwar 96 Prozent der Patienten einer Kontrollendoskopie unterzogen; dieser erfolgte aber lediglich bei 64 Prozent im empfohlenen Zeitraum von 2 Jahren. Ein Viertel wurde jährlich gastroskopiert. Nur in drei Viertel der Patienten wurden Quadrantenbiopsien entnommen, 72 Prozent wurden alle 2 cm biopsiert. Ähnliche Daten existieren auch für Europa.

Bezüglich der Überwachung und Behandlung von hochgradiger intraepithelialer Neoplasie besteht nach wie vor wenig Einigkeit in der Literatur. Kurzfristige endoskopische Kontrollen in dreimonatigen Intervallen, endoskopische Mukosaresektion, photodynamische Therapie, Ösophagektomie sowie rezent die Radiofrequenzablation sind die am häufigsten publizierten Maßnahmen. Mit zu diesem Dilemma trägt der offensichtlich sehr variable Spontanverlauf der Erkrankung bei, der keine verlässliche Aussage über eine mögliche Progression oder Regression beim einzelnen Patienten mit Barrettschleimhaut und hochgradiger intraepithelialer Neoplasie erlaubt.

Basis der Behandlung jedes Barrettösophagus ist heute eine adäquat dosierte Säuresuppression. Eine vielversprechende Methode stellt die endoskopische Mukosaresektion von hochgradigen Dysplasien und auf die Mukosa beschränkten Adenokarzinomen dar. Dabei wird bei diesen flachen Läsionen durch die Injektion von Kochsalz (gegebenenfalls in Kombination mit Suprarenin) ein künstlicher Polyp geschaffen. Dieser kann dann endoskopisch mithilfe einer Saugkappe und einer Schlinge abgetragen werden. Allerdings sollte dieser Eingriff aufgrund der notwendigen Expertise spezialisierten Zentren vorbehalten bleiben und die Patienten im Rahmen von Studienprotokollen überwacht werden.

Ebenfalls wenigen Zentren vorbehalten ist die photodynamische Therapie, für die noch wenige Daten vorliegen. Sie stellt eine minimal invasive und organerhaltende Behandlungsform dar. Nach der intravenösen Gabe eines Photosensitizers aus der Gruppe der Porpyhrine lagert sich dieser im dysplastischen bzw. tumorösen Gewebe verstärkt ab. Danach wird endoskopisch das zu ablierende Gebiet einem Laser einer für den jeweiligen Sensitizer spezifischen Wellenlänge ausgesetzt. Die dadurch ausgelöste physikalische Reaktion führt zur Energieübertragung auf molekularen Sauerstoff bzw. zur Bildung von Superoxid-Anionen und damit einhergehender Zerstörung der Zellen im Zielgebiet. Heute wir diese Methode aber bereits von der viel einfacher durchzuführenden und sicheren Radiofrequenzablation abgelöst. Dabei wird ein Ballonkatheter im Bereich des Barettösophagus platziert und nach Aufblasen einen Energie von üblicherweise 12J/cm² appliziert. Dadurch wird die Mukosa thermisch zerstört ohne dass Gefahr für tiefere Wandschichten besteht. Etwaige Reste von Barrettösophagus können dann mit einer weiteren, einen Bereich von 90° abdeckenden Sonde behandelt werden. Obwohl erst wenige Daten vorliegen, scheint die Methode eine effiziente und sichere Behandlungsoption bei Barrettösophagus darzustellen.

Nachdem die Ösophagektomie mit einer relativ hohen Mortalität von ca. 7 Prozent behaftetet ist, stellen die endoskopischen Verfahren der Mukosektomie bzw. photodynamischen Therapie oder die „limited resection“ des Ösophagus wichtige Alternativen zu diesem Eingriff dar.

Abbildung 4: Radiofrequenza 

Zusammenfassend stellen Refluxbeschwerden und die Refluxösophagitis ein nicht zu unterschätzendes, an Häufigkeit zunehmendes Krankheitsbild dar. Mit den Protonenpumpeninhibitoren steht heute eine sehr wirksame und gut verträgliche Substanzgruppe zur Verfügung. Aber auch simple Allgemeinmaßnahmen wie Gewichtsreduktion führen zu einer Verminderung der Beschwerden.

Für den niedergelassenen Bereich ist es auch wichtig über die atypischen Refluxsymptome wie ungeklärter Husten, asthma-artige Beschwerden und andere Bescheid zu wissen.

Die Rolle der Endoskopie liegt in der Diagnose der Refluxösophagitis und in der Überwachung bzw. Therapie der Komplikationen, wie der Barrettschleimhaut oder der Stenose. Neue endoskopische Methoden wie die optische und digitale Bildmanipulationsverfahren, die Mukosaresektion von hochgradigen intraepithelialen Neoplasien und Frühkarzinomen sowie die Radiofrequenzablation sind im Begriff sich zu etablieren und versprechen sichere und für den Patienten wenig belastende diagnostische bzw. therapeutische Verfahren zu sein.

Prim. Dr. Michael Häfner

Interne Abteilung

Krankenhaus St. Elisabeth

Landstrasser Hauptstrasse 4a

1030 Wien

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Abbildung 1: ulcerierende Refluxösophagitis

Abbildung 2: Barrettösophagus

Abbildung 3: Barrettfrühkarzinom