Weltweit wurden bisher mehr als 130.000 Personen (davon die Hälfte Kinder) mit einem Cochlea Implantat versorgt, davon mehr als 1.600 in Österreich. Noch nie war die Technik der Implantation so sicher, erfolgreich, aber auch erlernbar und reproduzierbar, wie heute. Damit tritt nun das CI aus dem Kreis der universitären Zentren, in eine standardisierte spitzenmedizinische Leistung, die unter gewissen Voraussetzungen, auch an nicht universitären otochirurgischen Kompetenzzentren durchgeführt werden kann und soll. Die Verbreiterung der Basis wird der weiteren Forschung im Implantationsbereich keinen Abbruch tun.

Funktion

Das Cochlea Implantat ist das einzige medizinisch technische Gerät, das ein Sinnesorgan vollständig ersetzen kann. Das Implantatsystem besteht aus 2 Teilen. Dem sichtbaren Außenteil und dem eigentlichen, im Schädelknochen und Felsenbein sitzenden, unsichtbaren Implantat. Der Außenteil besteht aus Sendespule (etwa 2 Euromünzen groß und 2mm flach), einem etwa 4cm langen spagatdünnen Verbindungskabel zum Sprachprozessor und dem Sprachprozessor, der wie ein Hörgerät hinter dem Ohr getragen wird. Der Gehörgang selbst bleibt jedoch völlig frei.Der Sprachprozessor enthält Mikrochip, Mikrophon und 2 klassische Hörgerätebatterien (die den größten Teil des Prozessors ausmachen).

Das eigentliche Implantat, das unsichtbar im Os temporale und in der pars petrosa des Felsenbeines platziert ist, besteht aus der Empfangsspule, dem Demodulator und der aktiven Elektrode, die über das Mastoid durch das Mittelohr in die Cochlea geleitet wird. Diese Elektrode soll möglichst zart (0,2mm an der Spitze), jedoch auch lange genug sein um die Cochlea tatsächlich mittels 31mm Insertion über die anatomischen zweieinhalb Windungen zur Gänze zu erreichen.

Weiters gehört eine Fernbedienung zum System, mit der der Patient spezielle Hörprogramme und Einstellungen abrufen kann (z. B. Schule, Auto, Konzert, Theater). Das Schallsignal, welches am Mikrophon des Sprachprozessors auftrifft (der am Ohr getragen wird), wird in ein digitales elektronisches Signal umgewandelt, das mittels magnetischer Induktion vom Sender durch die intakte Kopfhaut hindurch zum Implantatempfänger gesendet wird. Das Implantat im Schädel enthält keinerlei Energiequelle und ist rein passiv. Information und Energiezufuhr kommen vom Sender des Sprachprozessors.

Über die aktive Elektrode wird das Signal elektrisch in die Schnecke geleitet, wo das Signal die Spiralganglienzellen des Nervus cochlearis erregt. Die Impulse des Hörnervs werden zum Gehirn transportiert, in der Hörrinde entschlüsselt und in den Assoziationsfasern zum Sprachverständnis verarbeitet. Bei den aktuellen modernen Implantaten sind dies mehr als 50.000 Pulse/s, wobei jeder Puls eine neue Hörinformation beinhaltet. Die Stimulationsströme sind im Bereich von einem bis wenigen Mikroampere. Cochlea Implantate sind MRI kompatibel, es ist also bei Bedarf eine MR Untersuchung bis zu 1,5 Tesla möglich. 3 Tesla sind nicht gestattet. Die heutigen Cochlea Implantate aus Titan haben eine Haltbarkeit von 25 Jahren und sind die stabilsten medizintechnischen Implantate überhaupt.

Indikation

Indikation für Cochlea Implantate sind beidseitig spätertaubte Erwachsene (die zunächst hörend waren und im Laufe ihres Lebens ertaubten, durch z. B. Meningitis, Unfälle, progredienter Hörverlust, Hörsturz, Morbus Meniére, Vergiftungen), und gehörlos geborene Säuglinge und Kleinkinder. Führende Ursache der gehörlos geborenen Kinder sind genetische Hörstörungen, die heute etwa 70 Prozent der taub geborenen Kinder betreffen. An Infektionserkrankungen ist Zytomegalie führend, danach folgt Frühgeburtlichkeit. Relativ selten sind Geburtskomplikationen.

Bei hörenden Kindern, die noch im Kindesalter ertauben, ist die Ursache zumeist Meningitis (z. B. Pneumokokken, Meningokokken, Masern). Keine Indikation zur Implantation sind gehörlos geborene Erwachsene, die in Gebärdensprache sozialisiert sind. Bei Kindern und Erwachsenen, die schon einmal gehört haben und Sprache entwickelten, gibt es kein Alters-, oder Zeitlimit, bis wann eine Implantation noch erfolgreich durchgeführt werden kann. Insgesamt ist ein kürzerer Zeitraum zwischen Ertaubung und Implantation besser für ein gutes Hör-Sprachverständnis.

Es gibt aber viele Einzelfälle, in denen Patienten nach 50 Jahren (!) Taubheit, noch ein sehr gutes Sprachverständnis erreichen. Hier ist viel Spielraum für individuelles Lernen und Training. Bei gehörlos geborenen Patienten ist die Grenze für eine Implantation etwa das 12. Lebensjahr. Danach gibt es nur mehr wenig Erfolge, obwohl jeder Patient immer individuell gesehen werden muss. Spätertaubte Patienten haben oft jahrelange Hörgeräteerfahrung hinter sich. Ist das Sprachverständnis bei bestmöglicher Hörgeräteversorgung weniger als 30 Prozent Einsilber, dann ist ein Cochlea Implantat zu empfehlen.

Ergebnisse

Der Mittelwert des Sprachverständnisses aller erwachsenen Patienten, die seit 1993 an der HNO Univ.-Klinik Wien implantiert wurden beträgt 55 Prozent Einsilber bei 65dB (A) Prüfschall. Der Mittelwert des Satzverständnistests liegt bei 75 Prozent bei 65 dB(A) Prüfschall. Das sind alle Patienten gemittelt vom 15. Bis zum 87. Lebensjahr, jedweder Ursache der Ertaubung und oft vielen Jahrzehnten Taubheit bis zur Implantation. In der Regel erreicht ein sonst gesunder erwachsener Patient im Alter zwischen 35 und 55 Jahren nach etwa 10 Jahren Taubheitsdauer implantiert, ein Jahr nach der Implantation 55 Prozent Einsilberverständnis und 90 Prozent Satzverständnis. Bei bilateral Implantierten ist das Hörvermögen entsprechend besser. Nahezu alle sind wieder in der hörenden Welt integriert und nehmen aktiv am sozialen Leben, oder im angestammten Beruf wieder teil.

Oft berichten erwachsene CI Träger, hätten Sie früher erfahren, dass es das Implantat gibt und diese Erfolge möglich sind, sie hätten nicht so viel „mitmachen“ (im Sinne ihres Leidens als Hörbehinderter) müssen. Bei gehörlos geborenen Kindern ist das Implantationsalter entscheidend!

Hier zählt tatsächlich jeder Monat. Kinder, die nach dem 48. Lebensmonat implantiert werden haben keine Chance mehr auf eine Einschulung in der Regelschule! Wie viel Förderung man auch immer diesen Kindern zukommen lässt, es sind bis dahin so viele Entwicklungsprozesse irreversibel abgelaufen, dass ein Regelschulbesuch nicht mehr zu erwarten ist.

Bei Kindern, die zwischen dem 24. Und 48. Lebensmonat implantiert werden, beträgt der Regelschulanteil 50 Prozent, wobei eher jünger implantierte Kinder die Regelschule besuchen. Bei Kindern, die vor dem 24. Monat implantiert werden, werden alle die Regelschule erfolgreich besuchen. Besonders auffällig sind die Entwicklungserfolge von Kindern die bis zu. 12. Lebensmonat bilateral implantiert werden. Diese Kinder machen eine nahezu natürliche Hör/Sprachentwicklung in Analogie zu normal hörenden Kindern durch. Hier zeigen sich biologische Naturgesetze in voller Konsequenz. Das frühe Implantationsalter (am besten bis zum 12. Lebensmonat) ist durch nichts wettzumachen! Daher ist das flächendeckende Neugeborenen Hörscreening so wichtig, um eben alle diese Kinder so früh zu erfassen. 

Kleine hinter dem Ohr (HdO) Sprachprozessoren

Bereits im Jahr 1989 waren HdO Sprachprozessoren für die damals technisch einfacheren analogen Implantate vorhanden. Später musste im Zuge der schnellen, verbesserten digitalen Stimulationsstrategien (mehrere 1000 Pulse/s), die sich bis 1996 bei allen Herstellern auch außerhalb Österreichs durchsetzten, aufgrund des höheren Stromverbrauches, wieder auf am Körper getragene Kästchenprozessoren zurückgegriffen werden. Hauptproblem punkto Verkleinerung war die Energieversorgung der Systeme, die im Mikroamperebereich damals bis zu 18.000 Pulse pro Sekunde an die Spiralganglienzellen abgaben.

Seit 1999 werden in Wien ausschließlich kleine Prozessoren verwendet. Der aktuell leistungsfähigste Prozessor ist der Opus 2 Sprachprozessor, der für Kinder und Erwachsene beste Sprach- und Musikverständlichkeit bei maximaler Stimulationsrate (über 50.000 Pulse pro Sekunde) und niedrigstem Batterieverbrauch erreicht. Wichtig ist, dass jeweils ein Impuls eine neue Information für die Hörnervenzellen darstellt, sodass sich keinerlei redundante Signalwiederholungen ergeben.

Schonende atraumatische Elektroden

Obwohl Felsenbeinstudien an humanen Präparaten ein kontroversielles Verständnis ergeben, (J Nadol et.al.) sind zur Perzeption der Implantatimpulse die Spiralganglienzellen zumindest notwendig. Zum Geburtszeitpunkt hat die Cochlea bereits 98 Prozent der Größe eines Erwachsenen. Das heißt die Wachstumsperiode vom Säugling zum Erwachsenen spielt bezüglich der anatomischen Dimensionen in der Schnecke keine Rolle. Damit ist die Operation an Säuglingen um das 6. Lebensmonat möglich. Um eine optimale Hör- und Sprachleistung zu erreichen sind zwei Punkte wesentlich:

1) Eine tiefe (komplette) Insertion der Elektrode in die Cochlea, um alle zweieinhalb Windungen tatsächlich zu erreichen (Insertionstiefe 31 mm).

2) Eine möglichst schonende und atraumatische Insertion um spätere Fibrosen und chronische Entzündungsherde zu vermeiden (Elektrodendurchmesser 0,2 mm). Die heutigen Implantate haben eine Lebensdauer von etwa 25 Jahren. Ein heute implantierter Säugling wird mit Sicherheit zumindest noch einmal in seinem Leben reimplantiert werden. Um diese Operation in einigen Jahrzehnten leicht durchführbar zu machen, ist die schonende Insertion mit kleinstmöglichen atraumatischen Elektoden wichtig.

Bilaterale Implantation

Von den insgesamt 820 Cochlea Implantat versorgten Patienten an unserer Klinik, sind bisher etwa 100 bilateral versorgt. Aufgrund unserer Ergebnisse ist eine bilaterale Implantation, die zu einer zentralen Fusion, also bilateralen sterophonem Hören führt, unter folgenden Bedingungen sinnvoll:

Beidseits gleicher Implantattyp mit schneller Stimulation (mindestens 18.000 neue Pulse/s), beidseits ähnlicher chirurgischer Situs, beidseits idente Ursache der Ertaubung und ein relativ symetrisches Fitting (Programmierung). Absolute Indikation zur sofortigen bilateralen Implantation ist eine Ertaubung durch rezente Meningitis. Vielen postmeningitisch akut ertaubten Patienten wurde dadurch ein noch schicksalhafterer Lebensweg erspart. Sie führen Ihr Leben, Schule und Beruf genauso wie vor der Meningitis und Ertaubung, jedoch mit zwei Cochlea Implantaten. Viele Meningitiden führen schon kurzfristig zur Ossifikation der ertaubten Schnecke und verschlechtern so die Bedingungen für eine spätere Rehabilitation durch Implantation. Die erste bilaterale Implantation digitaler Cochlea Implantate wurde 1995 in Wien von Prof. W. Gstöttner durchgeführt. Seither können nun nach vielen Jahren bilateraler Implantationserfahrung, ausschließlich positive Effekte von den Kindern und Erwachsenen dargestellt werden.

Aufgrund der ausgezeichneten Erfolge ist die bilaterale Implantation jedenfalls in Betracht zu ziehen. Laut den Daten der Boston Consulting Group (USA) ist die bilaterale Implantation, vor allem bei Kindern, volkswirtschaftlich sehr sinnvoll und von großem ökonomischen Nutzen.

Univ.-Prof. Dr. Wolf-Dieter Baumgartner

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www.implantsaustria.com

www.hearingpreservation.com

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Selbsthilfegruppe und Patienteninformation