Adipositas: Realistische Ziele setzen
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- Veröffentlicht am Freitag, 09. Dezember 2011 08:19
Adipositas: Realistische Ziele setzen
Bei der jüngsten Jahrestagung der Österreichische Adipositasgesellschaft Ende Oktober in Schloss Seggau berichtete Priv.-Doz. Dr. Joakim Huber, 5. Med. Abt., Wilheminenspital, Wien, über die neuesten Leitlinien. Die jüngsten veröffentlichten Leitlinien sind jene der EASO (European Association for the Study of obesity), die hier zusammengefasst werden.
Das Wichtigste zuerst: Die Konklusio der EASO-Leitlinien ist simpel: Ärzte tragen die Verantwortung Adipositas als eine Krankheit zu erkennen und adipösen Patienten mit einer geeigneten Therapie zu helfen. Die Behandlung sollte auf „Good Clinical Care“ (guter medizinischer Versorgung) und auf evidenzbasierten Interventionen beruhen. Der Fokus sollte dabei auf realistischen Zielen und lebenslangem Management liegen.
Adipositas wird heute als die metabolische Krankheit mit der höchsten Prävalenz weltweit betrachtet. Unter erwachsenen Europäern sind Übergewicht und Adipositas für über 80 Prozent der Fälle von Typ-2-Diabetes, 35 Prozent der KHK-Fälle und 55 Prozent der Fälle von Hypertonie verantwortlich. Die daraus folgenden ökonomischen Implikationen und die finanzielle Last für die nationalen Gesundheitssysteme sind beträchtlich. Die Liste der mit Adipositas assoziierten Gesundheitsrisiken und Ko-Morbiditäten ist lang und reicht von metabolischen Komplikationen (Diabetes, Dyslipidämie, Gicht, chronische leichte Entzündungen) über kardiovaskuläre, respiratorische und gastrointestinale Erkrankungen bis zu Krebs, Osteoarthritis, Harninkontinenz, Probleme bei der Fortpflanzung und weiter zu psychologischen und sozialen Auswirkungen (geringes Selbstwertgefühl, Stigmatisierung ...).
Diagnostik
Am Anfang steht eine umfangreiche Anamnese inklusive dem Beginn der Adipositas und früheren diesbezüglichen Therapieversuchen. Beachtet werden sollte dabei auch der ethnische Hintergrund, die Familienanamnese, Ernährungsgewohnheiten und -muster, die Möglichkeit einer Essstörung, Depression oder einer anderen affektiven Störung, körperliche Aktivität, genetische Faktoren, Medikamente, Drogen, endokrine Störungen, psychosoziale Faktoren (z. B. chronischer Stress), Raucherentwöhnung, die Konse-quenzen für die Gesundheit durch die Adipositas und nicht zuletzt die Erwartungen und Motivationen des Patienten bezüglich einer Änderung.
Die physische Untersuchung umfasst Messung der Körpergröße und des -gewichts (BMI-Berechnung), des Taillenumfangs (als ungefähres Maß des abdominalen Fetts), des Blutdrucks, und die Untersuchung auf adipositasassoziierte Erkrankungen. Die Experten empfehlen auch, nach einer Acanthosis nigricans als Zeichen einer Insulinresistenz Ausschau zu halten.
Die minimale Laboruntersuchung umfasst Nüchternblutzucker, Serumlipidprofil, Harnsäure, TSH, Leberenzyme. Dazu kommen je nachdem kardiovaskuläre Parameter und endokrine Parameter falls Cushing Syndrom oder Hypothalamische Störungen vermutet werden bzw. eine Leberuntersuchung mit Ultraschall oder Biopsie falls die Leberwerte abnorm sind.
Management der Adipositas
Grundsätzlich liegt der Schwerpunkt hier auf realistischen Gewichtsverlust-Zielen zur Reduktion der Gesundheitsrisiken und der anschließende Erhalt des Zielgewichts. Die Patienten sollten verstehen, dass bei Adipositas als chronischer Krankheit das Gewichtsmanagement lebenslang notwendig sein wird. Der genaue Algorithmus kann in den Leitlinien nachgelesen werden.
Die Risikoreduktion und die Gesundheitsverbesserung können durch einen moderaten Gewichtsverlust (d. i. 5 bis 10 Prozent des Ausgangsgewichts), einem verbesserten Nährstoffgehalt der Ernährung und moderater Erhöhung der körperlichen Betätigung erreicht werden. Bei Patienten mit Übergewicht (BMI 25,0 bis 29,9) kann die Prävention der Gewichtszunahme durch Diätberatung und Steigerung der sportlichen Aktivitäten eher ein adäquates Ziel sein als der Gewichtsverslust. Praktisch ist ein Gewichtsverlust von 5 bis 15 Prozent vom Ausgangsgewicht in 6 Monaten realistisch und bringt bewiesenermaßen gesundheitliche Vorteile. Ein größerer Gewichtsverlust (20 % oder mehr) kann bei Patienten mit einem BMI ≥ 35 kg/m2 angedacht werden.
Diät
Ein Ernährungstagebuch erlaubt eine qualitative Auswertung der Ernährung und kann dem Patienten bei der Wahrnehmung seiner Essgewohnheiten wie auch bei der Aufklärung über Irrglauben helfen.
Die Diätberatung sollte zu einer gesunden Ernährung ermutigen. Betont werden soll dabei die Notwendigkeit, den Verzehr von Vollkornprodukten, Cerealien und Fasern wie auch jenen von Gemüse und Obst zu steigern und hochfette Fleisch- und Milchprodukte durch solche mit niedrigem Fettgehalt zu ersetzen.
Ein adäquates Diätregime kann auf verschiedenen Wegen erreicht werden: Senkung der Energiedichte der Nahrung, Verkleinerung der Portionen, Vermeiden von „Snacks“ zwischen den Mahlzeiten, Einhaltung des Frühstücks, Vermeiden des Essens am späten Abend oder in der Nacht und/oder Senkung der Zahl der Episoden von Kontrollverlust oder „binge eating“.
Die genaue Energierestriktion muss individuell erfolgen und Ernährungs- und Bewegungsgewohnheiten, Ko-Morbiditäten und frühere Diätversuche berücksichtigen. Eine Senkung der Kalorienzahl um 15 bis 30 Prozent von der üblichen Einnahme eines gewichtsstabilen Patienten genügt. Allerdings untertreiben adipöse Patienten häufig bei den Angaben über ihre Energieaufnahme.
Zur Bestimmung der benötigten Energie dienen entsprechende Tabellen. Eine einfache, aber ungenaue Daumenregel ist 25 kcal/kg/d. Ein tägliches Defizit von 600 kcal führt zu einem Gewichtsverlust von etwa 0,5 kg/Woche. Diäten, die 1200 kcal/d oder mehr bieten werden als ausbalanzierte hypokalorische Diäten klassifiziert. Diäten mit sehr geringem Kaloriengehalt (<800 kcal/tag, Very Low Calorie Diets, VLCD) können Teil eines umfassenden Programms eines Adipositas-Spezialisten oder eines anderen in Ernährung und Diätetik trainierten Arztes sein, jedoch sollten sie nur über kurze Zeiten angewendet werden. Ungeeignet sind VLCD für Kinder und Jugendliche, Schwangere und Stillende und ältere Patienten.
Diäten mit weniger als 1200 kcal/d können zu einem Mangel an Mikronährstoffen führen. Der Ersatz von ein oder zwei Mahlzeiten täglich mit einem eiweißhältigen Nahrungsersatzmittel kann zu einer gut ausgewogenen Diät und zum Erhalt des Gewichtsverlusts beitragen.
Verhaltenstherapie
Verhaltenstherapien zielen darauf ab, die Einsicht und das Verständnis des Patienten hinsichtlich Adipositas, ihrer gesundheitlichen Konsequenzen und der Gewichtsregulation zu fördern. Sie sind direkt auf Verhaltensweisen gerichtet, die für eine erfolgreichen Gewichtsverlust und dessen Erhalt geändert werden müssen. Dazu gehören die Selbstbeobachtung (z. B. Ernährungstagebuch), Kontrolle des Essprozesses, Kontrolle der Stimuli sowie verstärkende, bewusstseinsfördernde und entspannende Techniken. Teilweise helfen hier Broschüren und Gruppenarbeit.
Ärzte sollten erkennen, wenn ein psychologisches oder psychiatrisches Problem, wie etwa Depression, eine erfolgreiche Adipositastherapie behindert. Psychologische Unterstützung oder Behandlung ist in diesen Fällen ein integraler Teil des Adipositas-Managements. In manchen Fällen kann die Überweisung zu einem Spezialisten empfehlenswert sein, aber auch Selbsthilfegruppen bzw. die Unterstützung der Adipositasgruppe können helfen.
Sportliche Betätigung
Neben der Steigerung des Energieverbrauchs und Verstärkung des Fettverlusts hat Bewegung noch weitere Vorteile: Sie reduziert das abdominale Fett und steigert die „lean mass“ (Muskel und Knochen) und kann die durch den Gewichtsverlust induzierte Senkung des Ruheenergiebedarfs ausgleichen helfen. Weiters senkt regelmäßige Bewegung den Blutdruck, verbessert die Glukosetoleranz, die Insulinsensitivität und das Lipidprofil sowie die Fitness, die Compliance zum Diätregime, das Wohlgefühl und das Selbstbewusstsein und sie reduziert Angstzustände und Depressionen. Sedentäre Aktivitäten (Fernsehen, Computer) sollten reduziert und durch Gehen, Nordic Walking, Radfahren usw. ersetzt werden. Dazu gehört auch Gehen oder Radfahren statt Autofahren, Stiegensteigen statt den Aufzug benutzen usw. Die Anleitungen müssen dabei auf die Fähigkeiten und die Gesundheit des Patienten Rücksicht nehmen. Derzeit wird allen Altersgruppen 30 bis 60 Minuten sportlicher Betätigung mittlerer Intensität (z. B. schnelles Gehen) an den meisten, wenn nicht allen Tagen der Woche empfohlen.
Medikamente
Zurzeit wird medikamentöse Therapie für Patienten mit einem BMI ≥ 30 kg/m2 oder einem BMI ≥ 27 kg/m2 mit Adipositas-assoziierten Erkrankungen (Hypertonie, Typ 2-Diabetes...) empfohlen. Sie kann bei der Compliance helfen, aber auch Adipositas-assoziierte Gesundheitsrisiken mindern und die Lebensqualität verbessern. Die Wirkung sollte nach den ersten drei Monaten überprüft werden. Ist der Gewichtsverlust zufriedenstellen (> 5 Prozent bei Nicht-Diabetikern bzw. > 3 Prozent bei Diabetikern) soll sie fortgesetzt, ansonsten abgebrochen werden.
Bei den drei in Europa zugelassenen und empfohlenen Medikamenten (Orlistat, Sibutramin und Rimonabant) helfen die vorliegenden Daten nur wenig bei der evidenzbasierten Entscheidung für den einzelnen Patienten. Alle drei bewirken einen moderaten Gewichtsverlust in sehr ähnlichem Ausmaß. Die zugelassenen Indikationen sind etwas verschieden, doch primär wird die Auswahl durch Exklusion von Medikamenten mit Kontraindikationen bestimmt.
Chirurgie
Chirurgische Interventionen sind die effektivste Behandlung bei krankhafter Fettsucht. Sie sollten für Patienten zwischen 18 und 60 Jahren mit einem BMI ≥ 40 kg/m2 erwogen werden oder für jene mit einem BMI zwischen 35 und 39,9 kg/m2 und Ko-Morbiditäten, die durch den Gewichtsverslust verbessert werden können. Als gültiger BMI wird dabei sowohl der gegenwärtige als auch ein früher dokumentierter betrachtet.
Patienten sollten nur an solche Abteilungen überwiesen werden, die den Patienten nicht nur eine umfassende präoperative Betreuung, sondern auch eine langfristige Nachbetreuung anbieten. Der erwartete durchschnittliche Gewichtsverlust und dessen langfristige Erhaltung steigt wie folgt: Magenband, Sleeve-Gastrektomie, proximaler Magenbypass, Biliopankretische Diversion mit duodenalem Switch. Leider steigen die chirurgische Komplexität und die langfristigen Ernährungsrisiken in der gleichen Reihenfolge.
Alternative Therapien
Adipositas-Behandlung ist oft erfolglos, und es werden zahlreiche oft unorthodoxe und ungeprüfte Therapien angeboten. Ärzte sollten den Patienten dazu raten, evidenzbasierten Behandlungsmethoden zu folgen und selbst nur Behandlungen anbieten, deren Sicherheit und Wirksamkeit bestätigt ist.
Die komplette Leitlinie auf Englisch ist auf der Website der Österreichischen Adipositasgesellschaft (http://www.adipositas-austria.org/leitlinien.html) abrufbar.
