M. Alzheimer: Neue Diagnose- und Therapieoptionen
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- Veröffentlicht am Freitag, 09. Dezember 2011 11:55
M. Alzheimer:
Neue Diagnose- und Therapieoptionen
von Livia Rohrmoser
M. Alzheimer ist ein Albtraum für alle Beteiligten. In den frühen Stadien leiden die Patienten, später ihre Angehörigen und dauerhaft der Arzt, der bis vor kurzem im Wesentlichen hilflos zusehen musste. Das hat sich in letzter Zeit insofern geändert, als neue Therapien in Frühstadien den Verfall verlangsamen, neue Diagnosetechniken die Erkennung im Frühstadium ermöglichen und die ersten Resultate der Impfung Erfolg versprechen.
Der Welt-Alzheimer-Bericht 2011, der kürzlich von Alzheimer‘s Disease International (ADI) veröffentlicht wurde, weist auf Behandlungsmethoden hin, die im Frühstadium von Alzheimer effektiv sind. Einige dieser Therapien sind umso effektiver, je früher sie eingesetzt werden. Nicht nur ein persönlicher Gewinn für die Betroffenen und ihre Angehörigen, sondern auch starke wirtschaftliche Argumente sprechen für die frühzeitige Diagnose und Behandlung.
ADI engagierte ein Forscherteam unter der Leitung von Prof. Martin Prince des Institute of Psychiatry, King‘s College London, um die erste umfassende und systematische Überprüfung aller Nachweise bezüglich der frühzeitigen Diagnose und Behandlung von M. Alzheimer durchzuführen. Der Bericht wurde unter dem Titel „The Benefits of Early Diagnosis and Intervention“ veröffentlicht.
Da derzeit die Mehrzahl der Menschen mit Demenz spät im Krankheitsverlauf (wenn überhaupt) diagnostiziert wird, besteht eine signifikante „Behandlungslücke“. Dies begrenzt den Zugang zu wertvollen Informationen, Therapie, Pflege und Unterstützung wesentlich. Außerdem werden die Probleme für die Patienten, Familien, Pfleger, Gemeinden und Gesundheitssysteme verstärkt.
Prof. Prince, Hauptautor des Berichts: „Es ist nicht möglich, die Behandlungslücke weltweit zu schließen. Es ist offensichtlich, dass alle Länder eine nationale Strategie bezüglich Demenz benötigen, die die frühzeitige Diagnose sowie die anschließende ununterbrochene Pflege fördert. Primärversorgungsstellen, auf Diagnose und Behandlung spezialisierte Zentren sowie kommunale Dienstleister spielen eine wichtige Rolle, abhängig von den verfügbaren Ressourcen.“
Dr. Daisy Acosta, Vorsitzende von ADI: „Wenn Alzheimer nicht frühzeitig diagnostiziert wird, wird die Gelegenheit verpasst, das Leben von Millionen von Menschen zu verbessern. Das vergrößert die bereits enormen globalen gesundheitlichen, sozialen und finanziellen Probleme, die hoffentlich auf dem demnächst stattfindenden Gipfeltreffen der Vereinten Nationen für nicht übertragbare Krankheiten im Rampenlicht stehen werden.“
Die Ergebnisse des Berichts: Bis zu drei Viertel der weltweit geschätzten 36 Millionen Menschen, die mit Demenz leben, werden nicht diagnostiziert und erhalten deshalb keine Behandlung, Informationen oder Pflege. In Ländern mit hohen Einkommen werden nur 20 Pozent bis 50 Prozent der Demenzfälle in der Primärversorgung erkannt und dokumentiert. In Ländern mit niedrigen und mittleren Einkommen kann sich dieser Anteil auf 10 Prozent verringern. Einer der Gründe für diese Unterdiagnostizierung ist die fälschliche Annahme, dass Demenz ein normaler Alterungsprozess ist und nicht behandelt werden kann.
Medikamente und psychologische Therapien im Frühstadium der Demenz können jedoch die Wahrnehmung, Unabhängigkeit und Lebensqualität verbessern. Die Unterstützung und Beratung von Pflegenden kann die Stimmung verbessern, die Belastung verringern und die Institutionalisierung von Menschen mit Demenz verzögern. Regierungen, so die Empfehlung des Berichts, sollten jetzt investieren, um später zu sparen. In Ländern mit hohen Einkommen kann eine frühzeitige Diagnose bis zu US$10.000 pro Patient einsparen.
Den Weg dorthin beschreibt die ADI so: Die grundlegende Kompetenz von Ärzten und anderen Gesundheitsexperten bei der frühzeitigen Erkennung von Demenz in der Primärversorgung sollte gefördert werden. Nach Möglichkeit sollten Netzwerke von spezialisierten Diagnosezentren eingerichtet werden, um die Diagnose der Demenz im Frühstadium zu bestätigen und Pflegepläne zu erstellen. Bei Mangel an Ressourcen können die kürzlich von der Weltgesundheitsorganisation entwickelten Richtlinien für die Diagnose und Behandlung durch in der Gesundheitsfürsorge tätige Beschäftigte ohne fachliche Spezialisierung angewendet werden. Über die bestehenden evidenzbasierten Therapien und Behandlungen sollte mehr informiert und die Investitionen in die Forschung, insbesondere in randomisierte Studien zur Prüfung der Effizienz von Therapien, erhöht werden.
Frühzeitige Diagnose möglich
Prof. Dr. med. Dr. med. habil. Klaus Tatsch, Klinikdirektor des Städtischen Klinikums Karlsruhe und Facharzt für Nuklearmedizin, weist auf die Möglichkeiten der nuklearmedizinischen Diagnose-Methoden PET (Positron Emission Tomography) oder SPECT (Single Photon Emission Computer Tomography) bei M. Alzheimer hin: „So sind bei Patienten, die beispielsweise aufgrund ihrer Erbanlagen ein hohes Risiko für das Auftreten dieser Erkrankungen haben, erste Anzeichen bereits nachweisbar, bevor klinisch relevante Symptome auftreten.“ Neuroprotektive Medikamente können damit bereits in frühen Stadien der Erkrankung zum Einsatz kommen.
CT und MRT bilden überwiegend Änderungen von Strukturen ab und sind damit für die Abbildung funktioneller Störungen wenig geeignet. Biopsien im Gehirn sind riskant, die klinische Diagnose sehr schwierig. „Aufgrund der Überschneidung vieler klinischer Symptome ist die Differentialdiagnose jedoch ausgesprochen schwierig. Unterschiedliche Erkrankungen wie die frontotemporalen Demenzformen oder die Alzheimer-Demenz lassen sich vor allem in frühen Stadien klinisch oft nicht sicher voneinander abgrenzen“, sagte Prof. Tatsch. Ebenso schwierig ist die Voraussage, ob milde Merk- und Konzentrationsstörungen später in eine der neurodegenerativen Demenzformen übergehen werden. Dies ist für eine medikamentöse Therapie, die vor allem zu Beginn der Behandlung die meiste Aussicht auf Erfolg hat, aber von großer Wichtigkeit. PET und SPECT können die Diagnosestellung ergänzen und in vielen Fällen konkretisieren. So lässt sich frühzeitig feststellen, ob es zu einer krankhaften Amyloid-Plaqueablagerung gekommen ist.
Medikamentöse Kombinationstherapie
Die Auswahl an Medikamenten, die den Verlauf des M. Alzheimer beeinflussen, wird ständig größer. Acetylcholinesterasehemmer wie Donepezil, Rivastigmin, Galantamin und der NMDA-Rezeptor-Hemmer Memantin sind speziell für M. Alzheimer geeignete Medikamente. Beim 11. Jahrestreffen der Alzheimer›s Association International 2011 in Paris berichteten Experten im Rahmen eines Satellitensymposiums über die Wirksamkeit der Kombinationstherapie von Memantin mit Acetylcholinesterasehemmern. Alireza Atri, MD, PhD, Abt. f. Neurologie, Massachusetts General Hospital, Boston, USA, erklärte, dass die Kombination aus Memantin und einem ChE-Hemmer sowohl aufgrund theoretischer Erwägungen als auch aufgrund von präklinischen Beobachtungen, die auf eine komplementäre Wirkung der Substanzen innerhalb der Neurotransmitterebene hinweisen, konsequent erscheint. Aber auch klinische Studien belegen, dass die Kombinationstherapie aus Memantin und einem ChE-Hemmer bei Patienten mit moderaten bis schweren Demenz-Formen des Alzheimer-Typs Wirksamkeit bei guter Verträglichkeit aufweist1.
Prof. Dr. Patrizia Mecocci, Inst. f. Gerontologie und Geriatrie, Univ.-Klinik Perugia, Italien, betont, dass die Kombinationstherapie zum Erhalt der Fähigkeiten der Patienten, darunter auch der verbalen Fähigkeiten, beiträgt. Diese sind freilich von ausschlaggebender Bedeutung für Interaktion und Kommunikation. In einer 24-wöchigen Studie an 403 Patienten zeigte sich, dass die Kombination aus dem ChE-Hemmer Donepezil und Memantin den Verlust der Kommunikationsfähigkeit von Patienten (gemessen mit der Subskala „Sprache“ der Severe Impaired Battery und der AD Cooperative Study – Activities of Daily Living scale) mit moderater bis schwerer Alzheimer Demenz im Vergleich zu einer Donepezil-Monotherapie reduzieren kann1.
Neues vom Impfstoff
Ein in den Medien vieldiskutiertes Thema bei Alzheimer ist der „Impfstoff“ gegen diese Krankheit. Schon vor einiger Zeit erreichte die AffiRiS AG mit dem Nachweis der Sicherheit und Verträglichkeit des Alzheimer-Impfstoffkandidaten AD02 die primären Endpunkte der klinischen Phase I Studie.
Nun erfolgte die Auswertung sekundärer Studienendpunkte der Behandlung mit AD02. Die kognitive Leistungsfähigkeit der Patienten (gemessen u. a. mit Mini-Mental State Examination, MMSE), die Entwicklung ihres Körpergewichts und ihre Immunantwort auf den Impfstoff gaben dabei erstmals auch deutliche Hinweise auf die potentielle krankheitsverlaufsmodifizierende Wirkung dieses Impfstoffs. Die Stabilisierung der kognitiven Fähigkeiten der Studienteilnehmer war überraschend robust und anhaltend. Eine nachfolgende Auffrischungsimpfung prolongierte diesen positiven Trend weiter. Auffällig war die Stabilisierung des Zustands bei einem MMSE von 20 oder mehr. Bei geringeren MMSE-Werten griff die Impfung in dieser Studie nicht.
Bei den geimpften Patienten wurde auch eine Stabilisierung des Körpergewichts registriert. Die Auswertungen der immunologischen Daten zu den relevanten Antikörperspiegeln unterstützen den Zusammenhang zwischen diesen Effekten und der Impfung.
Dr. Walter Schmidt, CEO und Mitgründer der AffiriS AG, warnt jedoch: „Im Rahmen dieser Phase I Studie wurden insgesamt nur 24 Patienten behandelt. Eine für belastbare, statistisch signifikante Aussagen zu geringe Zahl. Die jetzt laufende Phase II Studie von AD02 ist darauf ausgelegt, die beobachteten positiven Trends nun mit mehreren hundert Patienten zu untersuchen und zu bestätigen, und auch die jetzt noch fehlende klinische und wissenschaftliche statistische Signifikanz zu erbringen.» Erste Ergebnisse zur Wirksamkeit des Impfstoffs werden Ende 2012 erwartet. Partner von Affiris in der Entwicklung des Impfstoffs ist Glaxo SmithKline.
1 Tariot PN, Farlow MR, Grossberg GT et al.Memantine Treatment in patients with moderate to severe Alzheimer disease already receiving donepezil. JAMA 2004;291:317-324.
2 Saxton J, Tariot PN, Tocco M et al. Memantine prevents worsening of communication abilities in patients with moderate to severe Alzheimer´s disease: mean change- and responder analysis. Poster presented at the 10th International Hong Kong/Springfield Symposium on Advances in Alzheimer Therapy, Feb. 28 - March 01, 2008, Hong-Kong.
