Die infizierten Zielzellen sind Keratinozyten, Eintrittspforten sind oberflächliche Verletzungen, wodurch die empfänglichen basalen Zellschichten für die Viren zugänglich werden. Die überwiegende Mehrheit der Infektionen verläuft subklinisch. Das Immunsys-tem spielt eine Schlüsselrolle im weiteren Verlauf der Erkrankung. Die Wichtigkeit der T-Zell-mediierten Überwachung zeigt sich bei HIV-Positiven und Transplantierten, die viel häufiger AGW und Dysplasien entwickeln. Wenn die Immunabwehr funktioniert kommt es zur Unterdrückung der Warzenentwicklung. Es kann im Idealfall zu einer Virusclearance, das heißt zur suffizienten Elimination der Viren kommen. Weiters möglich ist die erfolgreiche Unterdrückung von Warzen ohne Elimination von Viren, die dann jahrelang in Keratinozyten verbleiben können und bei immunologischer Defizienz zu AGW führen können.

Die Inkubationszeit wird für HPV-Infektionen mit Wochen bis Jahren angeben. Es ist daher in den meisten Fällen die seriöse Beantwortung der vielfach gestellten Fragen „wer hat wen angesteckt“ und „wann ist die Ansteckung erfolgt“ nicht möglich. Durch das Auftreten der AGW ohnehin schon belastete Partnerschaften sollten nicht durch auf Spekulation beruhender „Schuldzuweisung“ von ärztlicher Seite weiter belastet werden.

HPV-Papillome können in unterschiedlicher Form und Ausprägung angetroffen werden. Diese können von flachen einzelstehenden Papeln bis zu stark exophytischen flächigen Tumormassen reichen. Die klassischen, benignen Feigwarzen werden vorwiegend durch die nicht onkogenen HPV 6 und 11 verursacht. In intraepithelialen Neoplasien (IN), die Karzinomvorläuferläsionen bis hin zum Carcinoma in situ entsprechen und histologisch entsprechend dem Dysplasiegrad mit I-III bewertet werden, und in Plattenepithelkarzinomen findet man regelmäßig onkogene Vertreter wie HPV 16, 18, 31 und 33. HPV-Papillome können extern im Genitalbereich wie auch in der Perineal- und Perianalregion auftreten. Diese finden sich auch bei Patienten, die keinen rezeptiven Analverkehr in der Sexualanamnese angeben. Das Vorliegen intraanaler Condylome ist dagegen meist ein Hinweis auf Analverkehr. Interne Condylome findet man auch an Vagina, Cervix und in der Urethra.

Diagnose

Die Diagnose wird typischerweise klinisch gestellt. Biopsien und Virustypisierung werden für klassische Läsionen nicht empfohlen. Probenentnahmen sind dann nötig, wenn einerseits die Diagnose klinisch nicht möglich ist und andererseits die Dignität der Läsion unklar ist. Subklinische Läsionen können durch die Applikation von Essigsäure sichtbar gemacht werden. Genitale Warzen bei Frauen sollten zu einer gynäkologischen Vorstellung und zum cervicalen Krebsabstrich führen. Bei rezidivierenden perianalen Warzen ist eine Proktoskopie zu empfehlen, allerdings erst nach Behandlung der Warzen, um eine Virusverschleppung zu vermeiden.

Therapie

AGW können spontan verschwinden (es sind bis zu 30 % Spontanremission beschrieben), daher könnte zunächst zugewartet werden. In der Realität werden PatientInnen aufgrund des großen Leidensdrucks vorstellig. Behandlungsziel ist das Verschwinden von sichtbaren Warzen. Es muss festgehalten werden, dass subklinische Infektionen nicht zu behandeln sind.

Es gibt zahlreiche Behandlungsmöglichkeiten, wobei keine Evidenz gegeben ist, dass eine Therapie besser als die andere ist. Weiters ist zu sagen, dass keine Therapie für jeden Patienten ideal ist. Eine speziell gegen HPV gerichtete antivirale Therapie existiert nicht. Die Therapiewahl ist abhängig von Größe, Zahl, Lokalisation, Morphologie der Läsionen, Patientenwunsch, Angemessenheit der Therapie, Kosten, Nebenwirkungsprofil und, nicht zuletzt, von Erfahrung und Präferenzen des Behandlers. Allen Behandlungsformen gemeinsam sind mehr oder weniger stark ausgeprägte lokale Hautreaktionen wie Entzündung, Ödembildung, Erosionen, die von Brennen und Juckreiz, gelegentlich auch von Schmerzen begleitet sein können.

Keines der zur Verfügung stehenden Therapieverfahren kann mit Sicherheit Genitalwarzen vollständig entfernen und den warzenfreien Zustand dauerhaft erhalten. Unabhängig von der gewählten Therapie kann HPV-DNA trotz erfolgreicher Therapie im Gewebe latent verbleiben und zum Wiederauftreten sichtbarer Läsionen führen.

Verwiesen sei an dieser Stelle auf die von der Arbeitsgruppe STD und dermatologische Mikrobiologie der Österreichischen Gesellschaft für Dermatologie und Venerologie neu aufgelegten Leitlinien zur Behandlung von klassischen Geschlechtskrankheiten und sexually transmitted infections (abrufbar als PDF unter www.oegdv.at/dl/std3_gl.pdf) wie auch auf die AWMF-Leitlinie der Deutschen STD-Gesellschaft zum Thema Condylomata acuminata und andere HPV-assoziierte Krankheitsbilder von Genitale, Anus und Harnröhre (www.leitlinien.net).

Auf die Wichtigkeit der fachübergreifenden Zusammenarbeit bei analen, cervicalen, und urethralen Condylomen sei hingewiesen.

Rezidive sind bei allen Therapieformen zu sehen und nicht mit einem Therapieversagen gleichzusetzen, wobei die Rezidivraten in verschiedenen, oft nicht miteinander vergleichbaren Studien mit 11 bis 90 Prozent angegeben werden.

Chemische Therapie

Hier sind Podophyllotoxin und Trichlor-essigsäure (TCA) sowie Polyphenon E® zu nennen. Das früher häufig verwendete und durch den Behandler zu applizierende Podophyllin sollte mittlerweile nicht mehr verwendet werden.

Podophyllotoxin 0,5% Lösung (Condylox®) ist für äußere AGW von Frauen und Männern zugelassen und wird an 3 aufeinander folgenden Tagen mit darauf folgenden 4 Tagen Pause für bis zu 4 konsekutive Wochen durch die PatientInnen selbst aufgetragen. Irritative Reaktionen sind nicht selten. Podophyllotoxin ist in der Schwangerschaft kontraindiziert.

TCA wird durch den Arzt aufgetragen und stellt in einer Konzentration von bis zu 90 Prozent eine Alternative vor allem für kleinere, weichere Warzen im Schleimhautbereich dar. Die Wirkung beruht auf der Induktion einer Zellnekrose. TCA kann auch bei Schwangeren eingesetzt werden.

Seit Juni 2010 ist ein weiteres Präparat zur Behandlung von AGW in Österreich kommerziell in Form der Veregen® 10% Salbe erhältlich, die 3 Mal täglich für bis zu 16 Wochen von PatientInnen selbst aufgetragen werden soll. Derzeit befindet sich das Präparat noch in der roten Box. Bei der Wirksubstanz handelt es sich um ein gereinigtes Trockenextrakt des grünen Tees (Polyphenon E®), das sich vorwiegend aus Catechinen zusammensetzt, denen antitumoröse, antioxidative, antivirale und immunstimulatorische Eigenschaften zugeschrieben werden. Mehrere breit angelegte Studien konnten gute Therapieerfolge bei guter Verträglichkeit zeigen.

Destruktive Behandlung

Es stehen hier verschiedenste Verfahren zur Verfügung. Dazu zählen die Kryotherapie, die chirurgische und die elektrokaustische Abtragung ebenso wie die CO2-Laserablation. Hierzu kann auch die Farbstofflasertherapie gezählt werden, deren Wirkung nicht auf der direkten Warzenzerstörung beruht. Zielstruktur hierbei ist Hämoglobin. Die Erhitzung der Blutgefäße führt zu ihrer Destruktion und zu einer Minderversorgung der Warze, wodurch es zur Involution kommt. Die Effektivität der erwähnten Verfahren wie auch die Rezidivraten sind vergleichbar. Destruktive Verfahren stellen die wichtigsten Optionen in der Behandlung von intraepithelialen Neoplasien und Karzinomen dar.

Antivirale Therapie

Bei extrem hartnäckigen Condylomata acuminata kann Cidofovir 1% Gel nach magistraler Rezeptur versucht werden. Die Präparation ist sehr teuer. Positive Ergebnisse wurden vor allem in der Behandlung von HIV-Infizierten erzielt.

Immunmodulierende Therapie

Ein innovatives Therapiekonzept stellt die durch die PatientInnen selbst zu applizierende Imiquimod 5% Creme (Aldara®) dar. Es handelt sich dabei um einen Zytokin- und Interferoninduktor mit antitumoröser und antiviraler Wirkung. Die Creme wird 3 Mal pro Woche für maximal 16 Wochen aufgetragen. Die Abheilungsraten liegen bei bis zu zwei Dritteln bei akzeptablem Nebenwirkungsprofil. Aufgrund der immunologischen Stimulation wird das Präparat hinsichtlich der Rezidivunterdrückung günstig bewertet.

Imiquimod zeigte sich weiters effektiv in der Behandlung von analen IN, die HIV-positive homosexuelle Männer zu einem hohen Prozentsatz aufweisen. Auch bei vulvärer IN zeigte sich Imiquimod effektiv. IN in anderen Regionen konnten ebenso erfolgreich behandelt werden (Abb. 1, 2). Auch wenn man keine völlige Abheilung erzielt könnte durch Verkleinerung des verbleibenden Areals die nachfolgende Totalexzision erleichtert werden. Engmaschige Kontrollen sind dabei unabdingbar.

Imiquimod weist weiters gute Erfolge als adjuvante Therapie nach chirurgischer wie auch nach Laserablation der Warzen auf. Die Therapie mit Imiquimod allein und die Kombinationstherapie zeigten sich dem alleinigen destruktiven Verfahren hinsichtlich der Rezidivraten überlegen.

Abb. 1: HPV-assoziiertes Carcinoma in situ
am Penisschaft (PIN III) vor Imiquimod-Therapie

Abb. 2: Histologisch tumorfreie Restläsion
3 Monate nach Imiquimod-Therapie

HPV-Impfung zur

Infektionsprophylaxe.

Es stehen in Österreich zwei Präparate zur Verfügung, die aus leeren Virushüllen bestehen und gegen die wichtigsten onkogenen HPV 16 und 18 gerichtet sind (Cervarix®). Eine der Zubereitungen richtet sich zusätzlich gegen HPV 6 und 11 (Gardasil®). Es handelt sich dabei um prophylaktische Impfungen, die vor dem ersten Sexualkontakt in 3 Teilimpfungen verabreicht werden sollten. Im Hinblick auf die Herdenimmunität und zur Vermeidung von HPV-assoziierten Läsionen auch bei Buben sollten entsprechend der Zulassung 9- bis 15-Jährige beiderlei Geschlechts geimpft werden.

Derzeit läuft eine Multicenter-Studie, in deren Rahmen ein prophylaktischer Neunfach-Impfstoff, der einer Spektrumserweiterung des gut bekannten tetravalenten Impfstoffs entspricht, klinisch auf Effektivität und Verträglichkeit geprüft wird.

PD Dr. Peter Komericki

Leiter der Ambulanz für STD

Klin. Abt. für Umweltdermatologie und

Venerologie, Medizinische Universität Graz