Aktuelles aus der Schlafmedizin
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- Veröffentlicht am Freitag, 09. Dezember 2011 12:24
Aktuelles aus der Schlafmedizin
von Univ. Prof. Dr. Birgit Högl(li) & Univ. Doz. Dr. Birgit Frauscher (re)
Der folgende Beitrag befasst sich vor allem mit den großen Gruppen von neurologischen Schlafstörungen: Insomnien, Hypersomnien und ZNS-bedingte Tagesschläfrigkeit, Parasomnien und nächtliche Bewegungsstörungen im Schlaf. Im Folgenden werden wesentliche Neuigkeiten in diesen Bereichen kurz zusammengefasst.
Insomnien
Die Internationale Klassifikation der Schlafstörungen kennt über 10 verschiedene Insomnien, die von der anpassungsbedingten (akuten) Insomnie über die psychophysiologische Insomnie, die Insomnie bei inadäquater Schlafhygiene, der Medikamenten- oder Substanz-bedingten Insomnie bis zur organischen Insomnie reichen. Die chronische Insomnie betrifft bis zu 10 Prozent der Bevölkerung westlicher Industrienationen.
Wichtige Differentialdiagnosen der Insomnie sind bekanntermaßen Depressionen, die sich häufig zuerst oder im Vordergrund stehend mit einer Schlafstörung, häufig Durchschlafstörungen manifestieren können. Auch schlafbezogene Atmungsstörungen können vor allem bei Frauen hinter einer Insomnie stecken. Patienten mit Restless Legs Syndrom klagen manchmal in erster Linie über eine Schlafstörung. In diesem Fall ist es entscheidend, das zugrunde liegende Restless Legs Syndrom zu erfragen und ggf. gezielt zu behandeln.
Langjährige Insomnien gehen mit einem erhöhten Risiko von Herz-Kreislauf-Erkrankungen, anderen chronischen Erkrankungen und erhöhter Mortalität einher. Mittlerweile sind mehrere Studien publiziert, die eindrücklich zeigen, dass Insomnien mit sehr hohen direkten und indirekten sozioökonomischen Kosten verbunden sind. So ergab beispielsweise eine rezente amerikanische Studie, dass Patienten mit mittelschwerer bis schwerer Insomnie fast doppelt so hohe Gesundheitsausgaben und ein Drittel höhere Kosten aufgrund von Produktivitätseinbußen am Arbeitsplatz generieren wie Personen ohne Insomnie. Dies untermauert die hohe Bedeutung, welche einer suffizienten Behandlung der chronischen Insomnie zukommt.
In der Regel sind Hausärzte die ersten häufig auch die einzigen Ansprechpartner für chronische Insomniepatienten. Bei den meisten Patienten ist eine ausführliche Anamnese zum Ausschluss relevanter Differenzialdiagnosen (s. o.), und eine Routinelaborabklärung inklusive Schilddrüsenfunktions- und Eisenparameter ausreichend. Je nach Komorbidität ist eine weiterführende neurologische, psychiatrische Evaluierung oder auch ein Schlafapnoescreening erforderlich. Eine Abklärung im Schlaflabor ist lediglich in Einzelfällen, z. B. bei therapieresistenten Insomnien, bei Verdacht auf eine durch eine andere schlafmedizinische Erkrankung bedingte Insomnie sowie zur Objektivierung bei Verdacht auf Schlaffehlwahrnehmung zu empfehlen.
Für die Therapie der chronischen Insomnie stehen nicht-medikamentöse (meist verhaltenstherapeutische) und medikamentöse Therapieoptionen zur Verfügung. Bei allen Insomniepatienten ist eine umfassende Aufklärung über Schlaf und die Bedeutung einer guten Schlafhygiene wichtig. Häufig sind die Bettzeiten von Insomniepatienten zu lang und es wird ein Mittagsschlaf gehalten. Gerade bei schlafgestörten Patienten sollen die Bettzeiten nach Möglichkeit auf 7 h beschränkt werden, auf Mittagsschlaf sollte verzichtet werden. Diese Maßnahmen dienen dazu, den homöostatischen Schlafdruck in der Nacht zu erhöhen, sind aber oft nur in ausführlichen Gesprächen zu vermitteln, und werden ohne regelmäßiges Follow Up auch oft nicht ausreichend durchgeführt.
Hypersomnien zentralnervöser Ursache
Die bekannteste Vertreterin dieser Gruppe von Schlafstörungen stellt die Narkolepsie dar, deren Prävalenz ca. 0.05 Prozent beträgt, d. h. es ist davon auszugehen, dass in Österreich ca. 4.000 Personen betroffen sind. Einige Studien in anderen europäischen Ländern haben jedoch gezeigt, dass nur jeder 5. bis zehnte Betroffene korrekt diagnostiziert ist. Hauptsymptom der Narkolepsie sind erhöhte Tagesschläfrigkeit und imperative Einschlafattacken. Weitere Kardinalsymptome, die allerdings nicht bei jedem Patienten mit Narkolepsie zwingend vorhanden sein müssen, sind Kataplexien, Schlafparalysen, hypnagoge Halluzinationen und fragmentierter Nachtschlaf. Im Gegensatz zu erhöhter Tagesschläfrigkeit sind Kataplexien sehr spezifisch für die Diagnose Narkolepsie. Bei der Kataplexie kommt es auf emotionale Reize zu einem plötzlichen Muskeltonusverlust. Das Bewusstsein ist dabei vollständig erhalten.
Zur Diagnosestellung ist bei der Narkolepsie ohne Kataplexie in jedem Fall eine Schlaflaborabklärung mittels Nachtschlafregistrierung und konsekutivem multiplem Schlaflatenztest untertags erforderlich. Bei der Narkolepsie mit Kataplexie kann die Diagnose bereits aus der Anamnese erstellt werden. Dennoch sollte eine Schlaflaborabklärung erfolgen, auch wegen der erheblichen Konsequenzen (z. B. Berufswahl), die mit der Diagnose verbunden ist, und der Notwendigkeit einer lebenslangen Behandlung, häufig mit Suchtgift-pflichtigen Medikamenten. Alternativ ist bei Narkolepsie mit Kataplesie auch die Bestimmung von Hypocretin/Orexin aus dem Liquor möglich, die Sensitivität und Spezifität ist jedoch nur bei Narkolepsie mit Kataplesie ausreichend hoch.
Ätiologisch ist mittlerweile gut belegt, dass es sich bei der Narkolepsie um eine autoimmunologische Erkrankung handelt, bei der hochselektiv spezifische Zellen im dorsolateralen Hypothalamus zugrunde gehen, die Hypocretin/Orexin produzieren, einen Botenstoff mit Funktionen in der Schlaf-Wachregulation, und Regulation von Muskeltonus, Nahrungsaufnahme u. a. m.
Dass genetisch bedingte Faktoren eine Rolle spielen, war teilweise schon bekannt, z. B. die hohe Assoziation mit HLA DR B1*1501 und HLA DQB1*0602 bei ca. 95 Prozent in der kaukasischen Bevölkerung, vor wenigen Jahren wurde im Rahmen einer genomweiten Assoziationsstudie ein weiterer genetischer Faktor gefunden, nämlich eine Variante im T-Zell Rezeptor Locus alpha. Man geht jetzt davon aus, dass bei Personen, die diese beiden genetischen Faktoren tragen, ein zusätzlicher, dritter, umweltbedingter Faktor entscheidend für den Ausbruch der Erkrankung ist. Neuere und neue Studien belegen eine saisonale Häufung des Erkrankungsbeginns bei Kindern, Assoziationen mit Streptococcus Pyogenes sowie der Infektion mit Influenza A H1N1 und der Impfung mit H1N1 mit dem Impfstoff Pandemrix nach. Seit Juli des Jahres ist aufgrund dieser Erkenntnisse Pandemrix nur mehr für die Impfung bei Erwachsenen zugelassen.
Für die medikamentöse Therapie der Narkolepsie mit Kataplexie stehen neben Modafinil, Methylphenidat und seit 2007 Sodiumoxybat in flüssiger Darreichungsform zur Verfügung. Aufgrund der kurzen Halbwertszeit ist eine zweimalige Einnahme von Sodiumoxybat während der Nacht (z. B. 22.00 und 2.00 Uhr) erforderlich. Als Nebenwirkungen können insbesondere bei Einnahme hoher Dosen Enuresis und Somnambulismus auftreten, auch auf eine mögliche Verschlechterung einer schlafbezogenen Atmungsstörung ist zu beachten. Der Blutdruck sollte unter Sodiumoxybat regelmäßig kontrolliert werden. Bei einigen Patienten ist eine Toleranzentwicklung festzustellen. Die Einstellung mit Sodiumoxybat muss wegen dieser zahlreichen caveats durch den Spezialisten erfolgen.
Basierend auf pathophysiologischen Überlegungen könnten in Zukunft möglicherweise immunmodulierende Substanzen an Bedeutung für die Behandlung der Narkolepsie gewinnen. Wichtig scheint hierbei ein rascher Therapiebeginn „near-to-onset“. Den Hausärzten kommt die neue Aufgabe zu, die Verdachtsdiagnose möglichst rasch zu stellen und ggf. eine Zuweisung zum Spezialisten zu veranlassen.
Parasomnien
Die Parasomnien umfassen eine große und heterogene Gruppe von Schlafstörungen, die häufig mit abnormem Verhalten aus dem Schlaf heraus einhergehen. Dazu gehören die NonREM-Parasomnien (Schlafwandeln, Pavor nocturnus und confusional Arousals), die Parasomnien des REM-Schlafs (vor allem die REM-Schlafverhaltensstörung RBD, aber auch die isolierte Schlaflähmung und rezidivierende Albträume). Weitere Parasomnien sind, abgesehen vom Schlafstöhnen, wahrscheinlich eher seltener in einer Hausarztpraxis anzutreffen.
Bei den Non-REM Parasomnien ist immer noch wenig bekannt, dass bei prädisponierten Individuen (Schlafwandeln tritt familiär gehäuft auf), Episoden oft durch respiratorisch bedingte Arousals getriggert werden können. Das heißt, ein respiratorisches Ereignis, oft auch nur eine vermehrte Atemanstrengung, die bei einer Normalperson entweder zu einer kurzen Weckreaktion oder nur zu einem vorübergehenden Schlafstadienwechsel führen würde, kann bei Personen mit Schlafwandeln in der Vorgeschichte ein somnabules Ereignis triggern. Aus diesem Grund wird auch empfohlen, eine Störung der Atmung im Schlaf auszuschließen oder zu behandeln.
Häufig nicht genügend gewürdigt wird auch die Rolle des Hausarztes in der Beratung von Patienten mit Schlafwandeln: Da die „schlafwandlerische Sicherheit“ leider nur ein Mythos ist, sind Patienten durchaus gefährdet. Auch nach vielen Episoden harmlosen Schlafwandelns kann es plötzlich und unerwartet zu einer schweren Verletzung kommen. Die Wahrnehmung für die Umgebung ist allenfalls rudimentär, und hierdurch bedingt sich auch die Verkennung der Umgebung (z. B. kann ein Fenster im 4. Stock als offenes Gartentor wahrgenommen werden). Während bei Kindern mit Schlafwandeln oft eine komplette Amnesie besteht, haben Erwachsene manchmal fragmentarische Erinnerungen an die Episoden, wobei ein deutlich reduziertes Schmerzempfinden, und vor allem auch fehlendes Kälteempfinden ganz charakteristisch sind. Eine ausführliche Beratung, wie das Schlafumfeld effizient gesichert werden kann, ist deswegen wichtig. Medikamentöse Behandlungsoptionen werden manchmal in Erwägung gezogen, z. B. Clonazepam oder bei Kindern mit Pavor nocturnus auch Tryptophan. Gute Erfolge wurden auch mit nicht medikamentösen Behandlungsoptionen (autogenes Training, Hypnose) erzielt, wobei jedoch die Dauerhaftigkeit diese Erfolge nicht gezeigt wurde.
Bei untypischen Ereignissen, insbesondere auch bei violentem Verhalten oder sehr heftigen Bewegungen ist die Differenzialdiagnose einer nächtlichen Epilepsie, z. B. einer Frontallappenepilepsie ebenfalls zu treffen.
REM-Schlafverhaltensstörung
Die REM-Schlafverhaltensstörung ist charakteristischerweise eine Parasomnie des höheren Lebensalters, kann aber auch bereits in der 4. Lebensdekade auftreten. Während gesunde Personen im REM-Schlaf eine muskuläre Atonie zeigen, die zu einer „physiologischen Lähmung“ führt, ist dies bei Patienten mit RBD nicht der Fall. Wenn diese Personen intensiv träumen, agieren sie ihre Träume aus, das heißt beispielsweise, dass sie sich sehr heftig gegen einen geträumten Angreifer zur Wehr setzen können. Charakteristisch ist auch, dass die Betroffenen nicht nur sprechen im Schlaf, sondern auch schimpfen, schreien, weinen und andere teilweise recht intensive Lautäußerungen produzieren. Personen mit RBD kommen immer noch zu spät ins Schlaflabor, da vielen Patienten gar nicht bewusst ist, dass es nicht normal ist im Traum um sich zu schlagen.
Die rechtzeitige Diagnosestellung ist aus mehreren Gründen notwendig:
In der RBD können sich die Betroffenen selbst, aber leider auch ihre Partner erheblich verletzen
Die Differenzialdiagnose der RBD beinhaltet viele gut zu behandelnde Erkrankungen (z. B. obstruktives Schlaf-Apnoesyndrom, nächtliche Epilepsie, periodische Beinbewegungen im Schlaf)
Die RBD selbst ist der Regel sehr gut medikamentös zu behandeln (exzellentes Ansprechen auf Clonazepam 0.5-2 mg, auch Melatonin 3-5 mg)
Die prognostische Bedeutung der RBD im Hinblick auf den Beginn einer neurodegenerativen Erkrankung.
Dieser letzte Punkt war in den letzten Jahren Schwerpunkt internationaler Forschungsbemühungen, auch unser Team vom Schlaflabor der Univ.-Klinik Innsbruck arbeitet intensiv auf diesem Gebiet. Patienten mit zunächst als idiopathisch klassifizierter RBD entwickeln häufig im Verlauf von Jahren, manchmal auch Jahrzehnten, Parkinsonsyndrome oder eine kognitive Beeinträchtigung. Eine Studie zeigte kürzlich, dass das 10-Jahres-Risiko 40,6 Prozent, das 12-Jahres-Risiko bereits 52,4 Prozent beträgt. Hier ist eine informierte, und doch einfühlsame Aufklärung notwendig, zumal viele Patienten sich bereits über das Internet selbst informiert haben. Wenn auch die Verdachtsdiagnose einer RBD sehr gut vom informierten Hausarzt gestellt werden kann, ist die Bestätigung und Sicherung dieser Diagnose eine klassische Domäne des neurologischen Schlaflabors.
Restless Legs Syndrom (RLS)
Das RLS ist aufgrund seiner Häufigkeit, und auch aufgrund der Tatsache, dass es in der Regel sehr gut aus der Anamnese diagnostiziert werden kann, in vielen Hausarztpraxen häufig zu finden. Neue Kriterien für das RLS sind derzeit in Vorbereitung, diese werden vor allem beinhalten, dass Mimics ausgeschlossen werden müssen. Dazu zählen Bedingungen, die einem RLS ähnlich sind, jedoch kein RLS darstellen und somit Gefahr für Verwechslungen bieten.
Die Behandlungsbedürftigkeit eines RLS ist dann gegeben, wenn die Beschwerden subjektiv störend sind. Fallweise Beschwerden können nach wie vor auch durch fallweise Einnahme von 100 mg Levodopa behandelt werden. Immer noch gilt auch, dass bei Patienten mit RLS der Eisenstoffwechsel untersucht werden sollte, und bei niedrig gefüllten Körpereisenspeichern Eisen subsituiert werden sollte: Ziel Ferritinwert ist 45 ug/l. In Fällen ausgeprägten Eisenmangels, oder bei Unverträglichkeit oder Eisenzubereitungen kommt auch eine i. v. Eisensubstitution in Frage, wobei jedoch noch nicht geklärt ist, warum ein kleinerer Teil der Patienten hierauf nicht vollständig anspricht.
Bezüglich der medikamentösen Behandlung des RLS gelten weiterhin Dopaminagonisten als erste Wahl. Neu hinzugekommen ist hier Rotigotin (Neupro) Pflaster, das einmal pro 24 Stunden geklebt wird, häufig genügt schon 1 mg. Insgesamt kommt Levodopa in der Therapie des RLS nur noch vergleichsweise selten zum Einsatz, weil es, möglicherweise mit bedingt durch seine sehr kurze Halbwertszeit von 2 bis 4 Stunden, möglicherweise aber auch durch die früher häufig übliche rasche Dosissteigerung, besonders häufig mit einer unangenehmen Komplikation verbunden war: Der Augmentation.
Unter Augmentation versteht man eine Verschlechterung des RLS unter laufender Behandlung, mit insgesamt schwereren Beschwerden, häufig auch früherem Auftreten im Verlauf des Tages, und in der Regel schlimmeren Beschwerden als sie vor Beginn der Behandlung bestanden haben. Die Augmentation wurde bisher nahezu ausschließlich bei dopaminergen Medikamenten gesehen, am häufigsten unter Levodopa, aber auch unter Dopaminagonisten. Zur Vermeidung dieser Nebenwirkung ist es notwendig, die Dosis des Dopaminagonisten, der gewählt wird, so niedrig wie möglich zu halten (z. B. Pramipexol 0.18 mg), selbst wenn manchmal noch geringe residuale Symptome bestehen. Ein weiterer Punkt zur Vermeidung von Augmentation ist es, Ferritin auch bei dopaminerg behandelten RLS-Patienten stabil zu halten, da mehrfach und unabhängig gezeigt wurde, dass ein niedriges Ferritin das Auftreten einer dopaminergen Augmentation im Verlauf deutlich begünstigt (möglicherweise durch Einfluss auf den Dopamintransporter).
Opiate und Alpha-2Delta-Liganden (vor allem Pregabalin, Gabapentin, in USA auch Gabapentin enacarbil), kommen als Alternativen in Frage, wobei bei den Opiaten vor allem solche mit langer Halbwertszeit gut geeignet sind. Anzumerken ist noch, dass von seiten verschiedener RLS-Patientenvereinigungen (vor allem von Seiten der amerikanischen RLS Foundation) derzeit intensive Bestrebungen im Gange sind, das RLS umzubenennen, da Patienten vor allem in den USA aufgrund des Namens diskriminiert wurden, und das RLS zu verletzenden Beiträgen in Satiresendungen geführt hat. Mit einer Namensänderung ist jedoch ein großer logistischer Aufwand verbunden, und wie rasch sich ein neuer Name letztlich durchsetzen wird, bleibt ebenfalls abzuwarten.
Die Autorinnen
Birgit Högl ist Präsidentin der European RLS Study-Group, Past Präsidentin der Österreichischen Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung (ÖGSM/ASRA), Mitglied im Medical Advisory Board der amerikanischen RLS Foundation (amerikanische RLS Patienten Verinigung), Vorstandsmitglied der World Association of Sleep Medicine (WASM). Sie ist Fachärztin für Neurologie und zertifizierte Somnologin.
Doz. Dr. Birgit Frauscher ist Oberärztin an der Univ.-Klinik für Neurologie Innsbruck (?) und arbeitet seit Jahren klinisch und wissenschaftlich im Bereich der Schlafmedizin, sie ist Vorstandsmitglied der Öst. Gesellschaft für Schlafmedizin und Schlafforschung und Fachärztin für Neurologie.
