Eisenmangel – ein Resorptionsproblem?

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Veröffentlicht am Montag, 16. Januar 2012 07:09

Eisenmangel – ein Resorptionsproblem?

von Ao.Univ.Prof. Dr. Christoph Gasche

Bei Eisenmangelanämie zum Gastroenterologen!

Die häufigste weltweite Mangelerscheinung ist Eisenmangel. Betroffen sind vor allem Länder mit niedrigem Entwicklungsstandard und Populationen mit Mangelernährung (Graphik 1). In westlichen Industriestaaten sind es meist Frauen im gebärfähigen Alter, Schwangere, Kinder im Wachstum, Patientinnen vor und nach Operationen sowie Senioren, die unter Eisenmangel leiden. Der Gastroenterologe ist der primäre Ansprechpartner für den Hausarzt.

Etwa 1 bis 2mg Eisen werden pro Tag aus unserer Nahrung resorbiert. Eisen wird im Plasma an Transferrin gebunden und erreicht so alle Zielorgane im Körper. Etwa 60 Prozent des verfügbaren Eisens geht in die Erythropoese (Graphik 2), der Rest verteilt sich auf Muskelzellen, Gehirn, und den übrigen Organismus. Jede Zelle benötigt Eisen zur Energiegewinnung und zum intrazellulären Sauerstofftransport. Absterbende Erythrozyten werden in Makrophagen der Milz phagozytiert, Eisen wird wiederverwertet und dem Organismus neuerlich zur Verfügung gestellt. Physiologischer Eisenverlust entsteht durch die Menstruationsblutung, aber auch durch die Verluste an Haut- und Darmschleimhautzellen wie auch Haar- und Nägelwuchs.

Die Symptome von Eisenmangel sind unspezifisch. Kosmetische Veränderungen gehören bei vielen Frauen oft zum Alltag: vermehrter Haarausfall, brüchige bzw. längsgerillte oder weissfleckige Nägel und Mundwinkelrhagaden. Neurologische Symptome sind weit weniger offenkundig, aber ebenfalls oft unabhängig von Anämie zu beobachten. Abgeschlagenheit, chronische Müdigkeit, Schlafstörungen, Libidoverlust werden gerne als Deppression interpretiert und können zu Fehlverschreibungen von Antidepressiva führen. Die Beschwerden von Betroffenen sind oft jahrelang unerkannt. Besonders hervorzuheben ist das Restless Leg Syndrom, das bei jungen Frauen praktisch immer durch Eisenmangel bedingt ist.

Für die Diagnosestellung von Eisenmangel braucht man 3 Laborwerte: Hämoglobin, Ferritin und Transferrinsättigung. Die unteren Hämoglobin Grenzwerte liegen bei Frauen im gebährfähigen Alter bei 12.0g/dl, bei Männern bei 13g/dl. Das Ferritin sollte über 30µg/l liegen und die Transferrinsättigung über 16 %. Entzündungsprozesse verändern den Eisenhaushalt, sodass bei erhöhtem CRP bzw. bei Leukozytose diese Werte etwas anders zu interpretieren sind. Chronische Entzündungsreaktionen führen auch zu gestörter Eisenaufnahme.

Eisenmangel - eine Domäne der Gastroenterologie

In der Vergangenheit haben Hausärzte ihre Patienten mit Eisenmangel an eine hämatologische Abteilung zugewiesen. Eisenmangel ist aber in fast 100 Prozent der Fälle ohne Knochenmarkpunktion aus den Laborbefunden zu diagnostizieren, weshalb heutzutage eine weitere hämatologische Abklärung des Eisenmangels obsolet ist. Der eigentliche Spezialist für Eisenmangel ist der Gastroenterologe, da praktisch alle Ursachen von Eisenmangel (mit Ausnahme der Hypermenorrhoe) im Gastrointestinaltrakt zu suchen sind (Tabelle 1). Neben dem vermehrten menstruellen Blutverlust sind es vor allem Erkrankungen des Magen-Darm-Trakts, die mit vermehrtem Eisenverlust oder Störung der Eisenaufnahme einhergehen. Oft ist es eine Kombination von verstärketer Menstruationsblutung und eisenarmer Diät (wie bei rein vegetarischer Ernährungsweise) und leicht verminderter Resorptionsstörung (wie bei chronischer Gastritis Typ A).

Sowohl die Häufigkeit (10 bis 20 % der Frauen im gebährfähigen Alter) als auch die klinische Relevanz sind Grund genug, PatientInnen regelmäßig auf das Vorliegen von Eisenmangel zu testen. Eisenmangel sollte nicht ignoriert, sondern behandelt und abgeklärt werden. Empfehlungen zur Eisensubstitution haben sich in den letzen Jahren etwas geändert. Im Vordergrund stehen Verträglichkeit und Compliance. Hohe orale Eisendosen werden häufig schlecht vertragen und sind auch nicht unbedingt mit besserem Ansprechen verbunden. Die Dosis richtet sich nach Schweregrad und individueller Situation. Bei leichtem  Eisenmangel sind zumeist 50 bis 100 mg elementares Eisen pro Tag ausreichend. Es ist zu beachten, dass weniger als 10 Prozent des oral verabreichten Eisensalzes aufgenommen werden, sodass 90 Prozent im Darmlumen bleiben und mit dem Stuhl ausgeschieden werden. Die schwarze Stuhlverfärbung ist ein klinisches Indiz für diese Tatsache, ebenso wie die häufigen gastrointestinalen Beschwerden, die mit oraler Eisensubstitution verknüpft sind. Magenschmerz oder Obstipation sind häufige Nebenwirkungen, die ein beträchtliches Complianceproblem, vor allem bei Frauen zur Folge haben.

Die intravenöse Eisensubstitution ist eine moderne Alternative für Patienten, die Eisentabletten schlecht vertragen oder nur ungenügend darauf ansprechen. Moderne Präparate sind sicher und gut verträglich, wobei auf das richtige Medikament geachtet werden muss. Von Spitalsapotheken (wahrscheinlich aus Kostengründen) wird oft ein Präparat (Ferlecit) ausgegeben, das in Österreich nicht zugelassen ist und nur in kleiner Dosierung (62.5mg) verabreicht werden darf. Bei einem durchschnittlichen Eisenbedarf von 1500 mg müssen also insgesamt 24(!) Injektionen verabreicht werden. Im Gegensatz dazu liegt die zugelassene Einzeldosis bei Ferinject bei 500mg. Seit diesem Jahr gibt es auch ein auf Eisenmangel spezialisiertes Kompetenzzentrum in Wien und Niederösterreich (www.lohaforlife.at), das auf die gastroenterologische Abklärung und intravenöse Behandlung spezialisiert ist.

Die endoskopischen Algorythmen richten sich nach Alter und Geschlecht des Patienten, wobei eine kombinierte Untersuchung (Gastroskopie und Coloskopie innerhalb einer Sitzung) für den Patienten am angenehmsten ist und im Gesundheitssystem Kosten (z. B. für Sedierung) spart. Die Kapselendoskopie und schichtgebende Verfahren (Darmultraschall, Enteroklysma CT oder MRI) sind moderne ergänzende Tests, die eine erweiterte Diagnostik darstellen. Jedenfalls sind eine stationäre Aufnahme und die Gabe von Erythrozytenkonzentraten nur bei akuter Blutung angezeigt. Alle chronischen Blutungen lassen sich auch bei schwerer Anämie (Hb unter 10g/dl) mittels moderner intravenöser Therapie in der Regel gut behandeln. Ganz wichtig ist, dass bei solchen Patienten die Behandlung durch eine ausstehende Diagnostik nicht verzögert wird. Also gilt: Eiseninfusionen sofort mit Diagnosestellung einer schweren Anämie starten und nicht auf die Ergebnisse der gynäkologischen oder gastroenterologischen Durchuntersuchung warten.

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