Störfaktoren der Wundheilung im Alter

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Veröffentlicht am Mittwoch, 30. November -0001 00:00

Störfaktoren der Wundheilung im Alter

von Prof. Dr. med. Walter O. Seiler, Emeritus

Was muss der Hausarzt wissen?

Normalerweise heilen Wunden

Ohne physiologische Wundheilung hätte die Menschheit nicht überlebt. Sie wäre verblutet. Deshalb müssen Wunden normalerweise von selbst heilen (Zederfeld, 1980). Zu diesem Zweck werden generell bei jeglicher Verletzung und Ulkusentstehung am Körper spezielle Gene aktiviert, welche das Wundgebiet in ein embryonales Stadium zurückverwandeln (Weiss, 2009). Dadurch kommt es in der Wunde, vor allem im Wundrand und in der Wundumgebung zur Produktion spezifischer Zytokine, Wachstumsfaktoren und weiteren Substanzen (Falanga, 1992), welche wichtige Heilungsprozesse aktivieren wie die Gerinnungskaskade (Larsson , 1976), die Fibrinbildung (Falanga, 1987), die Synthese von extrazellulärer Matrix (Quaglino, 1990), die Proliferation der verschiedenen Zelltypen, die Zellmigration, die Immunabwehr und die Epithelisation (Seiler, 1989; Sarret , 1992; Dijke, 1989; Beck, 1990; Cromack, 1991; Amanto, 1991; Schmid, 1993).

Treten Störfaktoren auf, greifen diese negativ in einen oder mehrere der erwähnten Prozesse ein und verzögern oder hemmen die Heilung ganz. Die Wundheilung wird chronisch.

Wirkungsweise von Störfaktoren

Störfaktoren der Wundheilung (Tabelle 1) können in jeden physiologischen Heilungsprozess negativ eingreifen. Wenn sie die Migrationsfähigkeit der Epithelzellen stören, bleibt die Epithelisation aus. Bei zu tiefer Lymphozytenzahl (Tabelle 2) aufgrund von Malnutrition steigt die Gefahr einer Wundinfektion rasch an. Das schädliche Wirken der Störfaktoren führt im Wundgebiet im Endeffekt fast immer zur Drosselung der nutritiven Mikrozirkulation in den Kapillaren, zur Verminderung des Sauerstofftransports zu den Zellen und zur Gewebeazidose aufgrund von Hypercapnie. So entstehen in der Wunde und im Wundrand lokalisierte Mikrobezirke mit Zellischämie und Gewebeazidose, die von außen nicht sichtbar sind und deshalb nicht diagnostiziert werden.
Neben der permanenten Zufuhr von Sauerstoff zur Gewebszelle gehören auch Zytokine und Wachstumsfaktoren zu den Versorgungsgütern, welche die Mikrozirkulation ins Ulkusgewebe anfluten sollen. Eine optimale Durchblutung versorgt die Wunde und den Wundrand mit Abwehrzellen und Immunsubstanzen wie zum Beispiel mit Leukozyten, Lymphozyten und Monozyten, Immunglobulinen und mit allen Nährstoffen wie Proteinen, Vitaminen und Mineralstoffen. All diese „Versorgungsgüter“ aus der Blutzirkulation sind für die Zellen im Wundgebiet lebenswichtig, gerade weil sie jetzt für zusätzliche Aktivitäten wie Fibrinbildung, Proliferation, das heißt Zellneubildung, Migration und weitere Heilungsprozesse auf eine optimale Versorgung mit ALLEN Nährstoffen und auf genügend Sauerstoff angewiesen sind.

Wenn Wunden nicht heilen

Wenn Wunden schlecht oder nicht heilen, ist dies pathologisch und nicht normal. Die Wunde wird chronisch mit Heilungszeiten von Monaten und Jahren. Es besteht die Gefahr, dass Patienten und betreuendes Personal sich an den chronischen, stationären Wundzustand „gewöhnen“, routinemäßig Verbandwechsel durchführen und weitere diagnostische Anstrengungen unterlassen. Sie nehmen lange Heilungszeiten in Kauf. Mit Hilfe der Checkliste (Tabelle 1) kann gegen diese Gefahr ankämpft werden. Wenn Wunden nicht heilen, muss man sich unbedingt täglich die Frage stellen: Warum heilt bei meinem Patienten die Wunde nicht?

Chronizität: Schuld sind Störfaktoren!

Wenn Wunden nicht heilen, liegt dies immer (alles hat eine Ursache!) an Störfaktoren der Wundheilung (Tabelle 1). Störfaktoren der Wundheilung behindern, auch nach Behandlung der spezifischen Kausalfaktoren, den Heilungsprozess und leiten die Chronizität ein. Wenn biespielsweise Druckgeschwüre nach optimaler und permanenter Druckentlastung oder arterielle Ulzera bei einem geriatrischen Patienten trotz erfolgreicher Rekanalisationsoperation nicht heilen, ist es höchste Zeit, nach Störfaktoren der Wundheilung zu fahnden.

Ulcus diabeticum, ulcus arteriosum und Dekubitalulkus sind die drei häufigsten Ulzera. Sie kommen fast ausschließlich bei älteren Patienten vor. Die Zahl älterer Menschen steigt aktuell rasch an. Wundheilungsstörungen werden das Gesundheitswesen in den kommenden Jahren immer stärker belasten. Ältere Patienten mit chronischen Ulzera weisen Zeichen von Malnutrition auf. Der häufigste Störfaktor der Wundheilung im Alter ist daher die Malnutrition. Je früher Störfaktoren identifiziert werden, umso wirksamer ist ihre Therapie.

Identifikation von Störfaktoren

Wichtig: frühzeitig und täglich suchen

Die tägliche Suche nach Störfaktoren der Wundheilung gemäss einer Checkliste (Tabelle 1) stellt ein motivierendes und erprobtes Konzept in der Therapie chronischer Wunden dar!

Dieses Vorgehen ist daher allen zu empfehlen, welche in die Behandlung chronischer Wunden involviert sind. Zeigt eine Wunde oder ein Ulkus nach 3 bis 4 Wochen immer noch keine Heilungstendenz, so gilt sie als chronisch. Spätestens jetzt sollte nach den Ursachen der schlechten Heilung, das heisst, nach Störfaktoren (Tabelle 1) der Wundheilung gefahndet werden.

Anamnese oft wiederholen

Die Anamnese sollte in erster Linie Kenntnisse über den Sozialstatus, über Ernährungsgewohnheiten, Krankheiten, Medikamente, Konsum von Drogen und Alkohol sowie über einen möglichen Artefakt liefern. Beobachtet man neu z. B. eine Verschlechterung der Heilung, kann dies an einem psychischen Trauma (Verlust von Angehörigen), an Malnutrition oder am Auftreten eines anderen Störfaktors liegen. Die Anamnese wird daher immer wieder durchgeführt.

Wundfläche beobachten

Um Störfaktoren zu erkennen, werden Wundfläche, Wundrand und die weitere Wundumgebung genau beobachtet. Dabei fallen wichtige Merkmale der gestörten Wundheilung auf: schlechte Heilungstendenz mit stationärem oder einem sich verschlechternden Wundzustand über Tage hin, mangelhafte oder fehlende Epithelisierung mit hypertrophen Wundrändern bei defektem Migrationspotential der Epithelzellen, blasser Wundgrund als Zeichen verminderter Gefäßneubildung, fehlende Granulation bei spärlicher Zellteilung, schmierige Wundbeläge mit rezidivierenden Lokalinfektionen und Nekrosebildungen aufgrund von Malnutrition mit tiefen Albuminwerten und tiefen Lymphozytenzahlen, übermäßige Fibrinbeläge als Hinweis auf  Fibrinpersistenz bei verminderter Fibrinolytischer Aktivität und vieles mehr (Tabelle 1).

Medizinische Untersuchung

Eine regelmäßige medizinische Untersuchung ist unbedingt angezeigt. Sie wird Krankheiten, bzw. Störfaktoren entdecken, welche die Wundheilung beeinträchtigen. Zu den häufigsten Störfaktoren im Alter zählen Malnutrition mit verminderten Werten von Albumin und der Lymphozytenzahl, psychische Krankheiten mit Stress bedingter Costisolausschüttung wie Vereinsamung, Depression, beginnende Demenz usw. sowie akute und chronische Infektionen, Störungen der Schilddrüsefunktion, Herzinsuffizienz, Niereninsuffizienz, chronische Lungenkrankheiten, und andere (Tabelle 1).

Laboruntersuchungen

Periodische Laboruntersuchungen sind bei minimaler oder fehlender Heilungstendenz indiziert. Die Kosten dieser Untersuchungen stehen in keinem Verhältnis zu den durch  Monate und Jahre dauernden Heilungszeiten anlaufenden hohen Behandlungskosten chronischer Wunden.
Zusätzlich zu den üblichen Laboruntersuchungen, welche die Begleitkrankheiten betreffen, sollte bei chronischen Wunden im Alter periodisch eine Laboranalyse verschiedener biochemischer Ernährungsparameter (Nutrogramm, siehe Tabelle 2)  durchgeführt werden. Ohne solche Laboranalysen wird der häufigste Störfaktor Malnutrition mit zum Beispiel, Hypalbuminämie, Eisenmangel, Zinkmangel, Vitamin B12-Mangel, Lymphopenie, Anämie, Hyperhomocysteinämie, Folsäuremangel und vielem mehr kaum je erfasst, weil sich Malnutrition anfänglich sehr symptomarm zeigt. Malnutrition lässt sich mit Hilfe eines Nutrogramms frühzeitig exakt  diagnostizieren und dann gezielt behandeln.

Ganzheitlicher Therapieansatz

Am besten bewährt hat sich ein ganzheitlicher Therapieansatz, welcher den Menschen mit all seinen Krankheiten, mit seinem psychischen Befinden und seinem sozialen Umfeld einbezieht.

Hierzu eignet sich die regelmäßige Suche nach Störfaktoren der Wundheilung gemäß einer Checkliste, mit deren Hilfe möglichst alle chronischen und akuten Krankheiten optimal diagnostiziert und behandelt und auch die sozialen Aspekte mit berücksichtig werden. Mit diesem Vorgehen wird periodisch der Einfluss von Störfaktoren, insbesondere von lokal oder systemisch applizierten Medikamenten, von Malnutrition, von Ödemen, von chronischen oder akuten Infektionen und von psychischem Stress wie Vereinsamung, Depression, Demenz auf die Wundheilung überprüft und erkannt.

Sind alle Störfaktoren eliminiert, heilt die Wunde!

Das Therapieziel in der Behandlung chronischer Ulzera ist hochgesteckt und heißt: Konversion der pathologischen Wundheilung in eine physiologische. Dieses Ziel wird selten ganz erreicht, trotzdem muss es immer wieder angestrebt werden.

Gelänge es, alle Störfaktoren der Wundheilung zu identifizieren und zu eliminieren, stünde der Heilung nichts mehr im Wege.
Die tägliche Suche nach Störfaktoren anhand einer Checkliste (Tabelle 1) und ihre Elimination stellt ein erfolgreiches und zugleich motivierendes Behandlungsprinzip dar und bringt „frischen Wind“ in die oft langwierige und mühselige Behandlung chronischer Wunden.

Literaturverzeichnis
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