Immer wieder sehen sich Kassenärzte aber bei Durchschnittswertübehrschreitungen auch mit Vorwürfen durch Sozialversicherungsträger bis hin zu Androhungen von Vertragskündigungen konfrontiert. Die Sozialversicherungsträger übersehen dabei aber die Judikatur des Verfassungsgerichtshofes, der derartige Durchschnittswertbetrachtungen nur unter eingeschränkten Voraussetzungen für zulässig erachtet.

In seiner richtungsweisenden Entscheidung VfSlg 13874/1994 vom 28.9.1994 sprach der Verfassungsgerichtshof aus, dass eine ausschließliche Gegenüberstellung der Honorarverrechnungen des mit Rückforderungen konfrontierten Vertragsarztes mit der durchschnittlichen Höhe der Honorarverrechnungen anderer Vertragsärzte unzulässig sei. Dadurch werde nur ganz allgemein ein Verstoß gegen das Ökonomiegebot, nämlich dass die Krankenbehandlung ausreichend und zweckmäßig, das Maß des Notwendigen hingegen nicht überschreitend sein dürfe, behauptet, ohne dass im Einzelfall überprüfbar wäre, ob tatsächlich „überarztet“ wurde oder nicht.

Der Verfassungsgerichtshof sprach weiter aus, dass dies nicht bedeute, dass zwangsläufig jeder einzelne Behandlungsfall überprüft werden müsse. Es würden repräsentative Stichproben genügen. Stelle sich dann heraus, dass das Ökonomiegebot verletzt worden sei, könne der Rückforderungsbetrag hochgerechnet werden, wenn die Höhe des Rückforderungsbetrages nur mit unverhältnismäßigen Schwierigkeiten ermittelt werden könne. Dann könne auch auf Durchschnittswerte zurückgegriffen werden.

In einer späteren Entscheidung schränkte der Verfassungsgerichtshof diese Judikatur noch ein: Nach dem Gesamtvertrag bestünden wechselseitige Mitwirkungspflichten. So sei der Vertragsarzt  verhalten, Sozialversicherungsträger über Ersuchen aufzuklären, welche Leistungen er an welchem Patienten aus welchen medizinischen Gründen erbracht habe. Auch sei der Vertragsarzt verpflichtet, an amikalen Aussprachen, Schlichtungsausschuss- und Schiedsstellenverhandlungen teilzunehmen und dort über die medizinische Notwendigkeit der von ihm erbrachten Leistungen auszuklären. Käme ein Vertragsarzt dieser Verpflichtung nicht nach, trete eine Beweislastumkehr zu Lasten des Vertragsarztes ein. Stehen demnach Durchschnittswertüberschreitungen fest, müsse der Vertragsarzt beweisen, dass er nicht „überarztet“ habe (VfSlg 16640 vom 30.9.2002).

Vertragsärzte, die Durchschnittswerte überschreiten, werden von Sozialversicherungsträgern zunächst zu amikalen Aussprachen gebeten und dort mit den angeblichen Fehlverrechnungen konfrontiert. Dass nach der Judikatur des Verfassungsgerichtshofes Durchschnittswertbetrachtungen nur unter den beschriebenen Voraussetzungen zulässig sind und auf die Behandlung jedes einzelnen Patienten abzustellen ist, wird freilich selten beachtet.

Ärzte berichten auch davon, dass ihnen anlässlich solcher „amikaler“ Aussprachen sogar die Kündigung des kurativen Einzelvertrages angedroht worden sei, sollten vom Sozialversicherungsträger errechnete Honorarkürzungen nicht akzeptiert oder ein bestimmtes Abrechnungsverhalten nicht geändert werden, was auf viele Vertragsärzte entsprechenden Druck ausübt. Selbstverständlich ist die Ausübung übermäßigen Druckes auf den Vertragspartner unzulässig, und wären unter Druck und Zwang abgegebene Erklärungen eines Vertragsarztes (z. B. Akzeptieren eines Honorarabzuges) nach allgemeinen Grundsätzen nachträglich anfechtbar.

Nicht nur sitzt der Vertragsarzt dem Chefarzt und allenfalls weiteren Vertrauens(fach)ärzten des Sozialversicherungsträgers gegenüber, sondern nehmen auch Juristen oder zumindest in Vertragspartnerangelegenheiten juristisch geschulte Mitarbeiter des Sozialversicherungsträgers an amikalen Aussprachen teil. Der Vertragsarzt ist zwar in der Lage, in medizinischen Angelegenheiten seinen Standpunkt zu vertreten; schwierig wird es allerdings, wenn juristisch diffizile Probleme des Vertragspartnerrechts (z. B. Auslegung des Gesamtvertrages, der Honorarordnung) zu argumentieren sind.

Jeder Vertragsarzt ist daher gut beraten, an amikalen Aussprachen teilzunehmen. Es ist zudem dringend zu empfehlen, dass den Vertragsarzt dabei sofort auch ein im Vertragspartnerrecht versierter Jurist unterstützt.