Limitierungen in Gesamtverträgen (leider) nicht sittenwidrig
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- Veröffentlicht am Dienstag, 17. Januar 2012 09:57
Limitierungen in Gesamtverträgen (leider) nicht sittenwidrig
von Mag. Markus Lechner
Der Hausärzteverband verfolgt seit Jahren die Strategie, Ungereimtheiten insbesondere im System des Kassenvertragsrechts nicht nur zu standespolitisch aufzuzeigen und zu bekämpfen, sondern auch alle rechtlichen Schritte auszuschöpfen, um unverständliche, unliebsame oder ungerechte Bestimmungen zu Fall zu bringen.
Zwischen Dr. Wolfgang Gasser, altgedienter Funktionär und ehemaliger Vorsitzender des NÖ Hausärzteverbandes, und der Versicherungsanstalt öffentlich Bediensteter war strittig, ob die bei den Positionen TA und J1 des Gesamtvertrages vorgesehenen Limitierungen der Honorierung mit einem bestimmten Prozentsatz der Behandlungsfälle pro Quartal bzw. der Behandlungsfälle pro Jahr zulässig oder ob sie sittenwidrig und daher nichtig sind, wie dies Dr. Gasser meinte.
Sowohl vor den ASVG-Schiedsinstanzen (Paritätische Schiedskommission für NÖ und Landesberufungskommission für NÖ) bekam Dr. Gasser nicht Recht, und letztlich auch nicht vom Verfassungsgerichtshof, der in seiner Entscheidung B 254/2010 vom 24. 2. 2011 Limitierungsbestimmungen (und damit auch ähnliche Mechanismen der Honorarstaffelung und Honorardegression etc.) im Allgemeinen für zulässig erklärte. Dies mit nachstehender Begründung:
„Bei der Position TA handelt es sich unter Bezugnahme auf die Honorarordnung um die “ausführliche diagnostisch-therapeutische Aussprache in der Dauer von 15 Minuten”. Bei der Position J1 handelt es sich um die “ärztliche Koordinierungstätigkeit durch den behandlungsführenden Arzt“. Bei beiden Leistungen handelt es sich also für sich genommen weder um spezifisch diagnostische noch um spezifisch kurative Leistungen, sondern um fallweise anfallende ärztliche Nebenleistungen, die bei bestimmten Therapien oder auf Grund bestimmter, insbesondere multipler Krankheitsbilder medizinisch nützlich oder aber auch erforderlich sind.
Es obliegt dem Hauptverband der Sozialversicherungsträger im Einvernehmen mit den Trägern der Krankenversicherung den Behandlungsanspruch der Versicherten aus der gesetzlichen Krankenversicherung hinsichtlich der erforderlichen Krankenbehandlung im Sinne des §342 iVm §133 ASVG durch den Abschluss von Gesamtverträgen mit den Ärzte- und Zahnärztekammern sicherzustellen. Auf der Grundlage dieser Gesamtverträge und der in ihnen enthaltenen Honorarordnungen obliegt es sodann den Krankenversicherungsträgern im Einvernehmen mit der jeweiligen Ärztekammer Einzelverträge mit niedergelassenen Ärzten (oder Gruppenpraxen) abzuschließen. Es ist sodann Aufgabe der Ärzte, die im Gesamtvertrag vereinbarten medizinischen Leistungen unter Berücksichtigung ihrer beruflichen Sorgfaltspflichten lege artis zu erbringen. Medizinische (diagnostische und kurative) Leistungen, hinsichtlich derer in der Honorarordnung des Gesamtvertrages ärztliche Honorare vereinbart werden, können aus verschiedenen Handreichungen zusammengesetzt sein und - vor dem Hintergrund des ärztlichen Sorgfaltsmaßstabes - lege artis für den Vertragsarzt jeweils ganz unterschiedliche Neben(Folge-)pflichten auslösen, wie z. B. die Verschreibung von Medikamenten, die Zuweisung zu einem Facharzt oder zu einer bestimmten Therapie oder aber auch die Einweisung in ein Krankenhaus.
Es liegt im Gestaltungsspielraum der Partner des Gesamtvertrages, entweder die nach medizinisch-sachkundigem Verständnis (also nach der fachlichen Verkehrsauffassung) zusammengehörigen und daher zu einer Einzelleistung zusammengefassten Haupt- und Nebenleistungen unabhängig davon, in welchem Umfang die jeweiligen Leistungsteile in jedem Behandlungsfall schlagend werden und welchen Zeitaufwand sie jeweils im Einzelnen verursachen in Form einer einheitlichen Tarifposition abzugelten (und damit hinsichtlich der jeweils umfänglich ungewissen Nebenleistungen eine gewisse Pauschalierungswirkung zu erzielen). Die Partner des Gesamtvertrages dürfen aber auch eine solche ärztliche Leistung, die mitunter Nebenleistungen inkludiert, weil diese lege artis und daher auch zum Pauschalhonorar erbracht werden müssen, in einzelne Teil(Haupt- und Neben)leistungen zerlegen und für jede der in Betracht kommenden Teilleistungen einen eigenen Tarif vorsehen, so dass sich für jede Erbringung der Gesamtleistung je nach Art und Ausmaß der erforderlichen Nebenleistungen von Fall zu Fall unterschiedliche Honorare ergeben können.
Es steht den Partnern des Gesamtvertrages daher aber auch frei, eine bestimmte Nebenleistung zwar gesondert zu honorieren, jedoch die Anzahl der Fälle, in denen dies geschieht, zu begrenzen, mit der Wirkung, dass in allen übrigen Fällen, in denen diese Leistung über die zulässige Quote hinaus erbracht werden muss, diese wieder nur mit dem Honorar für die Gesamtleistung pauschal abgegolten wird; es handelt sich dabei um eine Methode, die Inanspruchnahme von (einerseits zeitlich aufwendigen, andererseits aber auch durch Patient und Arzt in der Regel leicht steuerbaren) Behandlungs(neben)leistungen zwar bewilligungsfrei zu halten und die Indikationsstellung allein dem fachlichen Urteil des Vertragsarztes zu überlassen, dennoch aber die erforderlichen Gesamtkosten der Krankenbehandlung für den Krankenversicherungsträger kalkulierbar zu halten. Auf diese Weise versuchen die Gesamtvertragsparteien einen Ausgleich zwischen dem Interesse der (Vertrags-)Ärzteschaft an einem (hohen) Einkommen aus ihrer Tätigkeit und jenem des beteiligten Krankenversicherungsträgers - letztlich: der betroffenen Versichertengemeinschaft - an einem ausgeglichenen Haushalt herzustellen. Insofern macht der Umstand, dass eine Regelung unter Bedachtnahme auf finanzielle Erwägungen getroffen wird, anders als der Beschwerdeführer meint, diese nicht unsachlich.“
Den Kassenvertragsverhandlern ist damit ein großer Verhandlungsspielraum eingeräumt. Dass dieser in der Vergangenheit nicht immer adäquat genutzt wurde (und so sinnwidrige Limitierungen wie die aufgezeigten eingeführt wurden), wurde vom Österreichischen Hausärzteverband immer konsequent aufgezeigt und bekämpft. Zu hoffen bleibt, dass dieser Kampfgeist auch Einzug in die Kurien der niedergelassenen Ärzte findet, die dann geeignete Schritte zu Beseitigung vom Missständen ergreifen.
Mag. Markus Lechner, NÖ Ärzteanwalt,
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