Thalhammer:

Mutationen kommen bei Bakterien aber auch Viren laufend vor. Das bekannteste Beispiel sind die verschiedenen Möglichkeiten eines Keimes Resistenzen zu entwickeln bzw. die sich ständig verändernde Zusammensetzung des saisonalen Influenzavirus. Das heißt wir sind jetzt schon ständig mit sich anpassenden Erregern konfrontiert, manche davon bereiten uns größere Probleme als andere. Deshalb ist der korrekte Einsatz von Antibiotika so wichtig, um nicht zusätzliches Öl in das Feuer der Resistenz zu gießen bzw. PatientInnen mit ESBL, MRSA, VRE oder jetzt EHEC im Krankenhaus zu isolieren, um die weitere Ausbreitung mittels krankenhaushygienischer Maßnahmen – die wichtigste ist die regelmäßige, nach jedem Patientenkontakt, Händedesinfektion – zu verhindern.

Hausarzt:

Bisher war Durchfall eher eine banale Erkrankung, die man von Fernreisen kannte und mit der man nicht sofort zum Arzt ging. Was ist diesmal anders?

Thalhammer:

Die akute Diarrhoe kann viele Ursachen haben, eine davon ist der klassische Reisedurchfall, hervorgerufen durch enterotoxische E. coli-Stämme, die erfolgreich beispielsweise mit Rifaximin behandelt werden können. Andere Reiseandenken sind die Amöbenruhr bzw. die Lambliasis. Wichtig ist, dass bei TropenrückkehrerInnen mit Durchfall aus einem Malariagebiet solange die Verdachtsdiagnose Malaria besteht, bis diese aktiv ausgeschlossen ist (siehe Consensus Statement Malaria der Österr. Ges. f. Infektionskrankheiten und Tropenmedizin – www.oeginfekt.at). In Österreich zählen Infektionen mit Campylobacter jejuni oder Salmonellen zu den typischen Lebensmittel-assoziierten Durchfallserkrankungen. Auch die impräventablen Rotaviren bei den Kleinkindern bzw. die hochinfektiösen Noroviren, die auch aerogen übertragen werden können, sind zu nennen. Im Gegensatz zu den soeben genannten Durchfallserkrankungen kann der typische EHEC, der sporadisch auch in der Vergangenheit in Österreich nachgewiesen werden konnte, vor allem bei Kindern zu schweren Verlaufsformen bis zum hämolytisch-urämischen Syndrom führen. Der große Unterschied bei der EHEC-Epidemie in Deutschland ist, dass der EHEC-Erreger aggressiver ist, ältere bis alte Personen betroffen sind, und überwiegend Frauen.

Hausarzt:

Bei welchen Symptomen muss mit einer gefährlichen EHEC-Erkrankung gerechnet werden?

Thalhammer:

Bei begründetem Verdacht (anfangs Durchfall und Übelkeit nach 3 bis 10 Tagen, zunehmende krampfartige Bauchschmerzen, Blut im Stuhl) soll ein Stuhl zur mikrobiologischen Untersuchung inklusive Toxin-Nachweis eingeschickt werden. Das Ergebnis des Toxinnachweises ist werktags im Regelfall innerhalb von 24 Stunden verfügbar. Durch eine Blutabnahme kann eine hämolytische Anämie, Thrombopenie bzw. im Differentialblutbild Fragmentozyten nachgewiesen sowie eine eingeschränkte Nierenfunktion (Serumkreatinin, Blutharnstoff, Elektrolytstörung) diagnostiziert werden. Blutiger Durchfall, Fieber und eine verminderte Harnproduktion sind klinische Warnhinweise, ein Serumkreatininanstieg ein laborchemischer.

Bei den PatientInnen ist auf einen ausgeglichenen Flüssigkeitshaushalt zu achten. Aus krankenhaushygiensicher Sicht müssen die PatientInnen dringend auf die Notwendigkeit des Händewaschens hingewiesen werden. Infektiosität besteht solange EHEC-Bakterien im Stuhl – von einigen Tagen bis zu mehreren Wochen – nachgewiesen werden können. Im Krankenhaus bzw. in Pflegeeinrichtungen sind EHEC-positive PatientInnen – im Idealfall im Einzelzimmer mit eigener Toilette – zu isolieren. Neben der Händehygiene – vor allem bei erkrankten Kleinkindern im Haushalt zur Vermeidung der Mensch-zu-Mensch-Infektionen – ist das Waschen von Obst und Gemüse sowie das Durchgaren von faschiertem Rindfleisch essentiell.

Hausarzt:

Gibt es schon genauere Daten über Ansteckungs-/Erkrankungsrisiko und Sterberate?

Thalhammer:

Auffallend ist, dass überwiegend ältere Patientinnen erkrankt bzw. die überwiegende Zahl der Verstorbenen ebenfalls Frauen sind. Den genauen Grund weiß man noch nicht, es wird jedoch vermutet, dass es mit den Ernährungsgewohnheiten der Betroffenen zusammenhängt.

Hausarzt:

Warum kommt es zu schweren Komplikationen – auch im ZNS - und vor allem im Bereich der Nieren

Thalhammer:

Die schweren Komplikationen sind auf die endothelzellschädigende Wirkung des freigesetzten Toxins zurückzuführen. Das Verotoxin schädigt die gefäßauskleidenden Zellen wie jene der Nieren oder anderer Organe.

Hausarzt:

Wie erfolgt die Übertragung und wie kann man sich davor schützen?

Thalhammer:

Die klassische Übertragung ist fäko-oral nach Kontakt mit dem klassischen Reservoir bestehend aus Rindern, Schafen oder Ziegen – beispielsweise im Streichelzoo – oder Verzehr von kontaminierten Nahrungsmitteln – typischer Weise nicht ausreichend durchgegartes Faschiertes vom Rind – bzw. Kontakt mit Stuhl von Erkrankten – die Kindesmutter, die den Popo ihres Kleinkindes mit Durchfall putzt. In diesen Fällen kann es auch zu einer Mensch-zu-Mensch Übertragung kommen. Deswegen ist regelmäßiges Händewaschen immer dringend anzuraten – in der kalten Jahreszeit kann damit die auch Übertragung der Influenzaviren vermieden werden.

Hausarzt:

Warum ist es so schwierig die Quelle zu finden?

Thalhammer:

Das Finden der Ursprungsquelle gestaltet sich sehr schwierig, da die Aussagen hunderter PatientInnen auf Gemeinsamkeiten überprüft werden müssen – es ist dies infektionsepidemiologische Knochenarbeit. Den KollegInnen bei der Agentur für Gesundheit und Ernährungssicherheit (AGES) gebührt ein großes Dankeschön, dass beispielsweise der letzte Listerienausbruch so bravourös geklärt werden konnte.

Hausarzt:

Was halten Sie von der „Expertenempfehlung“ kein Obst und kein Gemüse, das man nicht kochen kann, zu essen?

Thalhammer:

In Österreich wurden bis zum Schreiben dieser Zeilen keine autochthonen EHEC-Fälle beschrieben, die bis dato gemeldeten Fälle haben sich nachweislich in Deutschland angesteckt. Der neue Ausbruchstamm wurde bis heute in Österreich noch nie nachgewiesen. Aufgrund der großen Mobilität der heutigen Zeit ist es nicht auszuschließen, dass es zum Auftreten weiterer importierter Erkrankungsfälle kommt.

Aus heutiger Sicht (5. 6. 11) sollte Obst und Gemüse aus Österreich unbedenklich sein. Zur Sicherheit kann rohes Gemüse und Obst vor dem Konsum geschält oder zumindest gründlich gewaschen werden. Der Genuss von unpasteurisierter Milch bzw. Milchprodukten ist prinzipiell mit einem höheren Gesundheitsrisiko (z. B. Listerien, „normaler“ EHEC) verbunden, weshalb Rohmilch abgekocht werden sollte. Die Erreger werden bei 70° abgetötet. Wie immer in der Küche, sind Hände vor der Zubereitung von Speisen und nach Kontakt mit rohem Fleisch gründlich zu waschen. Rohes Fleisch (z. B. Faschiertes) soll gut durchgegart werden.

Hausarzt:

Warum dürfen keine Antibiotika verabreicht werden?

Thalhammer:

Antibiotika sind bei EHEC-Erkrankungen kontraindiziert, da durch das Abtöten des Erregers vermehrt Toxin freigesetzt wird, und den gefürchteten Komplikationen Vorschub geleistet wird. Da Antibiotika kontraindiziert sind, ist es auch unerheblich dass, der neue EHEC-Stamm resistent gegen Cephalosporine der 3. Generation (ESBL positiv) als auch gegen Cotrimoxazol ist.

Hausarzt:

Welche therapeutischen Möglichkeiten gibt es?

Thalhammer:

Die Therapieoptionen hängen vom Schweregrad der Erkrankung ab und können von Flüssigkeitssubstitution und Elektrolytausgleich, über Nierenersatzverfahren wie Hämodialyse bzw. kontinuierliche Hämofiltration oder Absorptionsverfahren wie Apherese bis zu allen Optionen, welche die moderne Intensivtherapie anbietet, reichen. Die Substitution von Erythrozyten- oder Thrombozytenkonserven kann im Einzelfall notwendig werden. Als Ultima ratio besteht heute die Möglichkeit, einen monoklonalen Antikörper im experimentell-empirischen Therapieversuch zu verabreichen: Eculizumab, ein monoklonaler C5-Antikörper wurde bei drei Kindern mit einem schweren HUS erfolgreich eingesetzt (Lapeyraque, N Engl J Med 2011).

Hausarzt:

Was soll der Hausarzt im Verdachtsfall unternehmen?

Thalhammer:

Basierend auf unser heutiges (5. 6. 2011) Wissen mit dem Fehlen autochtoner Fälle ist eine sorgfältige Anamnese notwendig, um die potentiellen Fälle herauskristallisieren zu können. Bei jenen ist es wichtig die führenden Symptome zu erfragen, bei entsprechender Klinik muss ein Blutbild inkl. Differentialblutbild als auch eine Kontrolle der Nierenfunktion erfolgen. Bei PatientInnen mit Anämie, Thrombozytopenie oder neu aufgetretener eingeschränkter Nierenfunktion ist eine stationäre Weiterbetreuung zu überlegen.

Die jetzige Situation zeigt auch wieder eindrucksvoll, wie wichtig es ist, dass wir auch klinisch tätige Infektiologen und Tropenmediziner haben. Seit dem Jahr 2007 kann der entsprechende Zusatzfacharzt in Österreich erworben werden, der nächste Schritt wäre die Etablierung eines Klinischen Infektiologen in Analogie zum schon bestehenden Krankenhaushygieniker in allen Spitälern ab einer Bettenzahl von etwa 500 Betten.

Hausarzt:

Danke für das Interview.