Der kindliche Schmerzpatient – ein Sonderfall?

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Veröffentlicht am Dienstag, 17. Januar 2012 09:22

Der kindliche Schmerzpatient – ein Sonderfall?

von OA Dr. Klaudia Graf-Rohrmeister

Stellt der kindliche Schmerzpatient einen Sonderfall dar? Diese Frage ist prinzipiell mit „nein“ zu beantworten, denn jeder Mensch, unabhängig vom Alter hat das Recht auf den gleichen Umgang mit schmerzhaften Lebenssituationen. Dieses Recht auf Schmerzfreiheit ist in der Kinderrechtskonvention der vereinten Nationen verankert. Andererseits ist das Kind kein kleiner Erwachsener und insofern sehr wohl ein Sonderfall, denn in Abhängigkeit von der individuellen Entwicklungs- und Reifungsstufe – vom Frühgeborenen und reifen Neugeborenen über das Klein- und Schulkindalter bis hin zur Adoleszenz – unterscheiden sich sowohl Wahrnehmung und Verarbeitung von Schmerz, als auch unmittelbare und längerfristige Schmerzreaktion. Dies muss sich in einem standardisierten Schmerzmanagement auch widerspiegeln.

In der Pädiatrie ist Schmerz neben Fieber das häufigste Symptom.
Die Ursachen sind vielfältig:

Akute Schmerzen sind Begleitsymptom akuter Erkrankungen, wie grippaler Infekte, Tonsillopharyngitiden, Otitiden, Gastroenteritiden, etc. bzw. treten im Rahmen von Traumata und deren Versorgung auf. Nicht zuletzt entstehen akute Schmerzen durch medizinische Eingriffe zu diagnostischen und therapeutischen Zwecken bzw. sind in der Zeit um/nach Operationen manifest. Eine große Zahl an Kindern leidet unter chronischen oder wiederkehrenden Schmerzen bei zugrunde liegenden chronischen, langwierigen Erkrankungen, wie Malignomen, Rheuma, Sichelzellanämie, Cystischer Fibrose, Migräne, etc. Durch das umfangreiche Vorsorgeprogramm der Pädiatrie, sind selbst gesunde Kinder vom Neugeborenenalter an zahlreichen Interventionen ausgesetzt, die schmerzhaft sind.
1968 hieß es in einem amerikanischen Übersichtsartikel: „Pädiatrische Patienten benötigen nur selten Schmerzmedikamente.... sie tolerieren Schmerzen gut“ und noch bis in die späten 80er Jahre galt, Neugeborene (NG) besonders Frühgeborene (FG) empfänden aufgrund ihrer zerebralen Unreife keine Schmerzen, mit der Folge, dass sogar ¾ aller Operationen in der Neonatologie ohne ausreichende Analgesie durchgeführt wurden.

Erst weltweite tierexperimentelle und klinische Forschung seit den 90er Jahren resultierte in besserem Verständnis von Schmerzentstehung und -verarbeitung und führte auch zu Verbesserung des Schmerzmanagements. Dennoch bestehen gerade in der Pädiatrie immer noch große Diskrepanzen zwischen wissenschaftlichen Errungenschaften und klinischer Praxis, wie zahlreiche Untersuchungen bestätigen.

Tatsächlich nehmen bereits Feten bzw. Frühgeborene ab der 22 bis 24. Schwangerschaftswoche (SSW) Schmerzen wahr und zeigen auch eine Reaktion darauf, da die neuroanatomischen und neuroendokrinen Strukturen dafür gegeben sind. FG und reife NG sind sogar noch wesentlich sensitiver für Schmerzen und haben eine viel stärkere hormonelle, metabolische, immunologische und kardiovaskuläre Schmerzreaktion. Dieses verstärkte Schmerzempfinden resultiert einerseits aus einer höheren peripheren Nozizeptor Dichte, andererseits aus fehlenden empfindungsmodulierenden, descendierenden Bahnen, begleitet von verzögerter Neurotransmitterexpression auf spinaler Ebene - mit der Folge des hohen Risikos pathologischer Schmerzzustände sowie peripherer und zentraler Sensibilisierung.
Trifft unbehandelter Schmerz auf sich entwickelnde neuronale Strukturen Neugeborener, prädisponiert diese Vulnerabilität für Langzeitkonsequenzen, wobei die Veränderungen umso evidenter sind, je früher im Leben Schmerz wiederholt auftritt. Neben Hyperalgesie und Allodynie, gesteigerter affektiver Schmerzantwort bzw. umgekehrt krankhaftem Aufsuchen von Schmerzsituationen, gibt es einen Zusammenhang mit Angst- und Panikattacken sowie ADHD (attention deficit hyperactivity disorder).

Bei FG mit repetitiver Schmerzexposition werden weitere entwicklungsneurologische Beeinträchtigungen postuliert:

Man findet eine Korrelation von neurosensorischen Störungen mit herabgesetzter kognitiver Leistung, weiters wird eine Verminderung des Hirnvolumens in sensomotorischem Cortex und midtemporalen Strukturen beschrieben. Aber auch bei älteren Kindern kann anhaltende Sensibilisierung durch unzureichende Schmerztherapie zu inadäquaten Schmerzen führen, wodurch die sinnvolle Schutzfunktion verloren geht - Schmerz ist nicht mehr Symptom, sondern bekommt einen eigenen Krankheitswert.

Chronischen Schmerzsyndromen erfolgreich entgegen zu wirken, bedeutet Schmerz adäquat, sprich frühzeitig und effizient zu behandeln, also in der Kindheit! Schmerz in der Pädiatrie ist nicht nur für das Kind von Belang, sondern auch für die Familie und die Gesellschaft und sollte daher als 5. Vitalzeichen erfasst und dokumentiert werden, wie alle anderen Vitalparameter auch.

Schmerzdiagnostik

In der Pädiatrie sind Anamnese und Interpretation von Schmerzen schwierig und häufig unzureichend, da das  Ausdrucksverhalten altersabhängig ist, die Schmerzqualität nicht gut beschrieben wird und bei Kindern eine undifferenzierte Schmerzprojektion vorliegt. Am häufigsten sind drei Schmerzsyndrome: Kopfschmerz, Bauchschmerz und Muskel-/ Gelenksschmerz.

Der Goldstandard der Schmerzdiagnostik ist die „ Patientenselbstdokumentation“, welche bei Kindern erst ab dem 8. Lebensjahr zuverlässig möglich ist. (Tabelle 1) Das Schmerzrating basiert demnach bis zum Kleinkindalter auf Fremdbeobachtung durch Eltern bzw. medizinisch geschultes Personal, die Zuverlässigkeit des Ratings wiederum hängt von Sensibilität, persönlicher Einstellung, Erfahrung und Ausbildungsgrad des Beobachters ab.

Beobachtet werden Verhaltensänderungen wie Mimik (mit charakteristischem Grimassieren), Schreien/Weinen, motorische Wegziehreflexe der Extremitäten, veränderte Schlaf-Wach-Zyklen, bei älteren Kindern auch Abwehrbewegung, Schonhaltung, Nahrungsverweigerung und Unmut.
Schmerzscores berücksichtigen aber auch Veränderungen physiologischer Parameter, wie: Steigerung von Blutdruck, Herzfrequenz und Atemfrequenz, Sättigungsschwankungen und Hirnperfusionsminderung sowie autonome Störungen (z.B.: palmares Schwitzen). Scores sind unumgänglicher Bestandteil eines Analgesiekonzeptes, um rasch und effizient auf Stress- und Schmerzsituationen des Kindes reagieren zu können und einem Wirkverlust von Medikamenten, durch entsprechende Dosis- bzw. Therapieänderung, entgegenzuwirken.

Schmerztherapie

Die Grundsätze der Schmerztherapie in der Pädiatrie, insbesondere in der Neonatologie beruhen auf:

1. Vermeiden von Schmerz und Noxen auf das nozizeptive System
2. Nicht pharmakologische Massnahmen
3. Medikamentöse Analgesie

Schmerzprävention durch Vermeiden „unnötiger“ nozizeptiver Stimuli ist die Basis des Non-pharmakologischen Managements, welches zwar keine Alternative aber eine conditio sine qua non einer erforderlichen Medikation darstellt. Für zahlreiche Non-pharmakologische Maßnahmen in der Pädiatrie, insbesondere in der Neonatologie, gibt es bereits ausreichend Evidenz bezüglich des Schmerz-präventiven bzw. -reduzierenden Effekts und die positive Auswirkung auf die weitere psychomotorische Entwicklung.

Ad 1
Schmerzprävention umfasst:
Minimale, belastungsarme, koordinierte Patientenmanipulation mit langen Ruhephasen, um sowohl Genesung als auch die Entwicklung zu unterstützen.
Umgebungsanpassung mit Reduktion des Geräuschpegels und der Lichtstärke.
Grenzvermittelnde Lagerung, sanfte taktile Stimulation bzw. Zuwendung gegen Reizverarmung.
Vorbereitung des Kindes, Ablenkungsverfahren und Anwesenheit der Mutter/Eltern.

Ad 2
Non-Pharmakologische Therapie bei Neugeborenen inkludiert: Non-nutritives Saugen, Kangaroo-Care, Swaddling (spezielles „Einwickeln“ des Kindes). Die am besten untersuchte Methode, deren analgetische Wirksamkeit unumstritten ist (LOE 1a), ist die per orale Applikation süßer Substanzen (Saccharose/Glucose), besonders in Kombination mit „Schnullern“. Die Indikation dieser nebenwirkungsarmen Methode stellt jede geplante schmerzhafte Maßnahme dar, wie Blutabnahmen, Impfungen, stressreiche Untersuchungen, etc.
Auch bei älteren Kindern reduzieren nicht pharmakologische Maßnahmen den Analgetikabedarf und haben ihren Stellenwert. Physikalische Techniken und Gegenirritationsverfahren durch kutane Stimulation (Kryotherapie, Thermotherapie, Hydrotherapie, Vibrationstherapie, Ultraschall, etc.) Ruhigstellung und Lagerungsmaßnahmen, Atemtherapie, Akupressur kommen zur Anwendung.

Ad 3
Medikamentöse Analgesie in der Pädiatrie:

Im Wesentlichen erhalten Kinder die gleichen Medikamente wie Erwachsene und für viele Medikamente gibt es ausreichende Erfahrungen. Es werden aber auch Medikamente angewandt, deren Wirksamkeit und Sicherheit vorwiegend bei Erwachsenen untersucht wurden. Der Einsatz dieser Medikamente (Off-Label-Use/Unlicensed-Use) erfolgt unter strengster Abwägung des Nutzens und der Risiken, insbesondere im Hinblick auf potentielle langfristige Nebenwirkungen.

Die Applikation von Medikamenten sollte auf die einfachste, effektivste und am wenigsten schmerzhafte Weise erfolgen:

Die per orale Verabreichung ist im ambulanten Bereich die beliebteste Form und meist von Patienten gut akzeptiert. Die Resorption ist unsicherer als bei intravenöser Form, die Bioverfügbarkeit aber besser als bei rektaler Gabe. Die rektale Verabreichung ist ab dem Kleinkindalter nicht sehr beliebt, die Resorption ist stark schwankend, aber z. B. bei Erbrechen eine sinnvolle Alternative im ambulanten Bereich.
Die Regel für stationäre Patienten sollte die intravenöse Therapie sein. Sie ist einfach, sicher und zeigt den schnellsten Wirkungseintritt. Auch bei schwer kranken Kindern mit der Notwendigkeit einer dauerhaften Schmerzinfusion (als PCA  = Patienten/Eltern kontrollierte Analgesie bzw. NCA = nurse controlled analgesia) ist dies die einzig sinnbringende Applikationsform. Intramuskuläre und subkutane Injektionen sind aufgrund der Schmerzhaftigkeit obsolet, abgesehen von schlecht steuerbarer Wirkung, verstärken sie die Angst vor Spritzen.

Die drei Säulen der medikamentösen Analgesie:

1. Lokalanästhetika
2. NSAR (Nicht steroidale Antirheumatika) + Paracetamol
3. Opioide

Bei systemisch wirksamen Analgetika sind Besonderheiten der Pharmakodynamik und Pharmakokinetik, besonders im ersten Lebensjahr (und vor allem in den ersten 4 Lebenswochen), zu berücksichtigen. Der eingeschränkte Medikamentenmetabolismus, sich rasch ändernde Verteilungsvolumina, unreife Blut-Hirnschranke sowie die altersabhängigen Unterschiede in Dichte und Verteilung der Opioidrezeptoren, müssen sich in Dosierung, Dosierungsintervall und Dauer der Therapie widerspiegeln und kontinuierlich dem Gewicht, der Reife des Kindes und dem aktuellen Krankheitszustand entsprechend angepasst werden. Analgetika sollten in regelmäßigen Abständen in ausreichender aber minimal möglicher Dosierung verabreicht werden, da die therapeutische Breite bei Kindern geringer ist.

Lokalanästhetika

Lokalanästhetika haben ein geringeres Nebenwirkungsspektrum als systemische Analgetika und dienen vorwiegend der Schmerzprävention vor schmerzhaften Eingriffen, wie Nadelstichtrauma, Lumbalpunktion und Wundversorgung.

• Transdermale, äußerliche Anwendung - stellt die einfachste und von jedem durchführbare Form dar. EMLA®Creme ist ab der 37. SSW zugelassen, Rapydan® ab dem 3. Lebensjahr

• Lokale Infiltration (z. B: mit Lidocain) und Lokalanästhesie (Nervenblockade mittels Lidocain, Bupivacain) bleibt entsprechend Erfahrenen vorbehalten und sollte bis zum 3. bis 4. Lebensjahr in Sedierung bzw. Kurznarkose durchgeführt werden. Die Alters- und Gewichts- bezogene Maximaldosis ist unbedingt einzuhalten.

Systemische Analgesie

Das WHO Stufenschema ist in der Pädiatrie nicht ganz unumstritten - je nach Schweregrad der Schmerzen soll auf  allen Stufen begonnen werden. (Abb.1)
Nicht-opioide (periphere) Analgetika werden nicht zuletzt aufgrund der gleichzeitig antipyretischen und antiphlogistischen Potenz angewandt. Sie haben ihren Stellenwert bei schwachen bis mittelstarken Schmerzen bzw. können bei starken/sehr starken Schmerzen in Kombination mit Opioiden den Bedarf letzterer reduzieren.

Die gebräuchlichsten Präparate sind:

• Paracetamol (Mexalen®) – per oral, rectal und Propacetamol (Perfalgan®) – intravenös
• Mefenaminsäure (Parkemed®) – per oral, rectal
• Ibuprofen (Nureflex®) – per oral
• Naproxen (Proxen®) – per oral
• Metamizol (Novalgin®) – per oral, rectal, intravenös

Die Gabe von ASS (Acetylsalicylsäure – Aspirin®) ist bei Kindern unter 12 Jahren aufgrund des Risikos eines Reye Syndroms nur in Ausnahmefällen und mit größter Vorsicht indiziert.

Als Analgetika haben schwach wirksame Opioide in der Pädiatrie einen mittleren Stellenwert, da mittelstarke Schmerzen primär gut mit Nicht-opioiden Medikamenten beherrschbar sind und bei starken bzw. sehr starken Schmerzen rasch Opiate und stark wirksame Opioide zum Einsatz kommen sollten.

• Codein (Codein®) – per oral: wird - nicht zuletzt ob der gleichzeitig antitussiven Wirkung – häufiger verabreicht, bzw. dient in Kombination mit Paracetamol (Co-Becetamol®) der Verstärkung des analgetischen Effekts bei reduziertem Nebenwirkungsprofil.

• Tramadol (Tramal®, Tradolan®) – per oral, rektal, intravenös:  bei mittelstarken bis starken Schmerzen. Interessanterweise werden bei Kindern die gastrointestinalen Nebenwirkungen etwas seltener beobachtet.

Stark wirksame Opiate bzw. synthetische Opioide spielen im stationären Bereich die zentralste Rolle in der Bekämpfung starker kindlicher Schmerzen in allen Altersgruppen und sind vorwiegend perioperativ und in der Intensivmedizin indiziert. Auch bei der Behandlung starker chronischer Schmerzen, von Tumorschmerzen und in der Palliativmedizin sind sie unverzichtbar.

Neben den erwünschten Wirkungen (Analgesie, Sedierung, Euphorie), muss Dosis- und Alters-abhängig ein breites Nebenwirkungsspektrum einkalkuliert werden: Atemdepression, Blutdruckabfall, spastische Obstipation, Nausea, Müdigkeit, Harnverhalt, Juckreiz und nicht zuletzt physische Abhängigkeit mit entsprechender Entzugssymptomatik bei abruptem Absetzen.

Besonders am Beginn einer Opioidtherapie bzw. bei Dosissteigerung und bei Kombination mit Co-Analgetika müssen pädiatrische Patienten engmaschig und regelmäßig in ihren Vitalfunktionen überwacht werden.

Die gängigsten Präparate sind:

• Morphin (Mundidol®, Vendal®) – per oral, rectal, intravenös
• Fentanyl (Fentanyl®, Durogesic® Pflaster) – intravenös, transdermal
• Piritramid (Dipidolor®) intravenös
• Buprenorphin (Temgesic®, Transtec®) – intravenös, sublingual, transdermal
• Nalbuphin (Nubain®) – intravenös

Die Kombination von peripheren Analgetika, stark wirksamen Opioiden und regionalanästhetischen Verfahren ist bei starken Schmerzen die Strategie zur Maximierung des analgetischen Effekts bei Minimierung der Nebenwirkungen.
Prinzipiell ist beim Einsatz stark wirksamer Opioide die Einhaltung bestehender bzw. erstellter Analgesieprotokolle empfohlen, welche auch eine konsequente Schmerz-Evaluation und Dokumentation beinhalten. Schriftliche Konzepte, die alle Schmerzkategorien berücksichtigen, den Beginn mit wenigen Medikamenten vorsehen sowie Dosierungsschemata beinhalten, sollten allen, die pädiatrische Schmerzpatienten betreuen, zu Verfügung stehen.

Fazit:

Unumstritten ist, dass gerade die kranken und vulnerabelsten Kinder am häufigsten repetitiven starken Schmerzen ausgesetzt sind und dass unzureichend behandelte Schmerzen nachhaltig negative Konsequenzen - nicht zuletzt auf das entwicklungsneurologische Outcome des Kindes - haben. Dies ist von Belang: für das Kind, die Familie und die Gesellschaft!

Die Notwendigkeit eines adäquaten Schmerzmanagements – zeitgerecht und ausreichend – steht außer Diskussion. Faktum ist dennoch, dass Analgesie in der Pädiatrie weniger konsequent durchgeführt wird als bei Erwachsenen, wobei mittlerweile akzeptiert und anerkannt ist, dass Schmerzen von Beginn des Lebens an empfunden werden können. Die Ursache dafür liegt einerseits in der Schwierigkeit der Evaluation und Graduierung kindlicher Schmerzen, denn Schmerzausmaß korreliert nicht mit Schmerzexpression, die Fähigkeit dazu ist altersabhängig, andererseits ist der Respekt vor zentral wirksamen Medikamenten und deren Nebenwirkungen groß – und das nicht unbegründet. Wenige Substanzen sind in jeder Altersstufe auf Sicherheit und Wirksamkeit untersucht und die Auswirkungen auf das sich in Entwicklung befindliche Zentralnervensystem sind zum jetzigen Zeitpunkt unklar. Nicht pharmakologische Maßnahmen und Schmerzprävention haben einen zentralen Stellenwert – unabhängig von der Notwendigkeit medikamentöser Therapie.

Noch nicht beantwortet sind die Fragen:

• Wie viel Schmerz erträgt das Kind schadlos?
• Wie viel Schmerztherapie verträgt eine ungestörte psychomotorische Entwicklung?

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